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1、四|折 SOOE串宜蕾W根#第一部分心脏移植术前常规1、2、3、4、5、术前检查供体手术适应症及禁忌症 受体移植前的维持治疗 术前免疫抑制治疗用药 供体准备第二部分心脏移植术中常规1、心脏移植手术常规1) 物品准备2) 供心采集及处理3) 受体手术常规4) 修剪供心需备5) 手术间消毒要求2、心脏移植手术术式1) 经典法2) 双腔静脉法第三部分心脏移植术后常规1、术后早期的监测2、术后早期药物治疗3、术后早期主要并发症及处理1) 右心功能不全2) 高血糖3) 肾功能不全和肾衰4) 急性排斥反应5) 感染6) 深部真菌感染4、免疫抑制方案5、术后随访项目第四部分 心脏移植常用药及副作用第五部分附
2、录1、围术期处理表格2、3、4、强的松用量CsA血药浓度IMEG测量方法第一部分心脏移植术前常规术前检查（一）实验室检查1、血液学与凝血机制有关检查：全血细胞计数与分类，血小板与网织红细 胞计数，PT与纤维蛋白原，BT+CT，PT+APTT。2、生化检查：血生化全套检查，血糖异常者加查糖化血红蛋白及糖耐量试 验。3、大小便常规与大便OB试验。4、细菌学检查：咽部、中段尿及痰细菌培养，女性病人应做阴道分泌物细 胞学与细菌学检查，有结核病史者应做PPD试验，ASO及ESR。5、病毒血清学检查：乙肝两对半，甲肝、丙肝病毒抗体，HIV抗体，梅毒 血清抗体，CMV抗体，疱疹病毒抗体，Epstein-Ba
3、rr病毒抗体，柯萨奇病毒和埃 可病毒抗体。6、免疫学配型检查：ABO血型测定，HLA分型A、B、DR等，HLA抗体 测定，群体淋巴细胞毒抗体试验。（二）器械检查1、全腹B型超声检查2、疑似溃疡病者作胃镜检查。3、胸部X线片，了解肺部、心脏及血管情况。4、12导联心电图5、超声心动图检查了解心功能、心脏结构及肺动脉压力等。6、对于UCG肺动脉压大于60mmHg的患者考虑行右心导管检查了解全肺 阻力。7、肺功能测定（年龄50岁者），并做憋气试验。8、生化肾功能异常者应行肾灌注显像了解肾功能。受体手术适应症及禁忌症(一) 适应症1、终末期心力衰竭伴或不伴有室性心律失常，经系统完善的内科治疗或常 规外
4、科手术均无法使其治愈，预测寿命1年。2、其他脏器(肝、肾、肺等)无不可逆性损伤。3、患者及其家属能理解与积极配合移植手术治疗。4、适合心脏移植的常见病症： 晚期原发性心肌病，包括扩张型、肥厚型与限制型心肌病，以及慢性克山 病等； 无法用搭桥手术或激光心肌打孔治疗的严重冠心病； 无法用纠治手术根治的复杂先天性心脏病，如左心室发育不良等； 无法用换瓣手术治疗的终末期多瓣膜病者； 其他难以手术治疗的心脏外伤、心脏肿瘤等； 心脏移植后移植心脏广泛性冠状动脉硬化、心肌纤维化等。(二) 禁忌症1、绝对禁忌症(1) 全身有活动性感染病灶。(2) 近期患心脏外恶性肿瘤。(3) 肺、肝、肾有不可逆性功能衰竭。(
5、4) 严重全身性疾患(如全身结缔组织病等)，生存时间有限。(5) 供受者之间ABO血型不一致。(6) 经完善的内科治疗后，测肺动脉平均压8.0Kpa(60mmHg)，肺血管阻力 (PVR)8Wood 单位。血清HIV阳性者。(8 )不服从治疗或滥用毒品、酒精中毒者。(9)精神病及心理不健康者。(10)近期有严重肺梗塞史。2、相对禁忌症年龄65年者。(2) 陈旧性肺梗死。(3) 合并糖尿病。(4) 脑血管及外周血管病变。(5) 慢性肝炎。(6) 消化性溃疡病、憩室炎。(7) 活动性心肌炎巨细胞性心肌炎。(8) 心脏恶液质(如体质差、贫血、低蛋白血病、消瘦等)。受体移植前的维持治疗1、强心、利尿、
6、扩血管：强心治疗以口服为主，必要时可加用静脉用药，以地 高辛、多巴胺、肾上腺素为常用。利尿时应记录每日的出入量，口服效果差 可应用静脉利尿剂，亦可与白蛋白合用。扩血管治疗以ACEI类、钙离子拮 抗剂口服为首选，效果差加用硝普钠、瑞吉丁静脉用药。2、抗心律失常治疗：药物可选用可达龙、心得安、利多卡因、心律平，当药物 系统治疗效果不明显时，可植入临时心内膜起搏器。3、必要时可考虑应用主动脉球囊反搏(IABP)、人工心室机械辅助装置(ECMO)、或人工心脏等，防治严重的心源性休克，作为过渡至获得供心进行移植手术。4、注意除心脏外机体各大脏器的功能保护，尤其是肝肾功能如有异常应积极对 症处理。5、条件
7、允许情况下鼓励患者正常饮食，多下地活动，不宜长久卧床，慎防感冒。6、对于术前的介入管路，应严格无菌操作及换药，避免感染，必要时加用抗菌 素。7、避免术前输血。8、术前应做受体心理素质粗略评估及全面的心理护理，同时做好家属的思想工 作，使其配合围术期及远期的治疗。9、无菌隔离室准备。供体准备（一）组织配型1、ABO血型相容性试验。2、淋巴细胞毒抗体试验PRA10%者为阳性。3、淋巴细胞交叉配合试验如受体PRA10%则必须加做此试验。4、HLA配型 特别是HLA-A、-B与DR配型最为重要。（二）供体的选择1、供体年龄 一般认为男性应小于40岁，女性小于45岁。2、供心大小 一般要求供者体重、身高
8、与受者体重、身高相差应在20%以内。3、性别影响较小。4、无重大脏器病史，无传染病、性病史。5、组织免疫配型ABO型必须一致，PRAV10%（最高不宜超过15%）。取供心准备（一）、供心组人员及分工1、主刀、一助各一名：负责供心的采取和返程中的供心再灌注。2、麻醉师一名：负责供心采取时的药物加注。3、器械护士一名：负责术前手术器械的准备，消毒。以及术中的器械配合。4、搬运人员四名：负责术前所有物品的准备和现场物品的搬运。5、记录人员一名：负责记录供心采取及移植过程中热缺血和冷缺血时间。6、灌注人员一名：负责术中心肌保护液的灌注。7、司机两名：负责供心采取中的交通。8、医务处人员两名：负责供心采
9、取过程中个环节的联系和协调。（二）、组织准备工作1、获知取心具体时间后，通知相关人员进行准备，组织具体人员开会，明确分工。2、取心前准备工作（各种常规用品可事先制作消毒保存）：准备取心药品并冷藏，自制供心保护袋并送环氧乙烷室消毒，自制灌注设备并消毒，准备工作服、 鞋，准备手术台、器械台，准备手术器械，服装并消毒。3、联系司机班，准备车辆。取心当日准备工作 换好工作服4、冰箱加冰，放置冷停搏液及冰冻生理盐水 检查各种用品是否齐全，装车，按时出发第二部分心脏移植术中常规心脏移植手术常规（一）物品准备1、取心组器械包：托盘1个、胸骨劈开刀1把、骨锤1把、4号刀柄配上 刀片2把、20cm组织剪2把、胸
10、撑1把、蚊钳2把、无损伤导管钳4把、主动 脉阻断钳2把、无损伤6X14绦纶针2包、四层孔巾1块、针持2把、不锈钢盆 1个、大纱布10块，打包消毒备用2、药品：4CHTK液2000ml、冷停跳灌注系统1套（灌注针头、输血器、压力 表、三通开关、加压球、长针头组成）、安贞2号冷心肌停搏液6瓶、 1000ml 袋装0.9%生理盐水10袋、HTK液2000ml、司可林2支、碘伏1瓶3、包装物：无菌塑料袋6个、无菌容器2个、保温箱1个，无菌冰、冰块若干， 无菌橡皮筋数根。4、脚踏吸引或电动吸引器1台接2500ml引流瓶，计时用秒表、裁衣剪、简易呼 吸器1付、0.5%碘伏、手套、口罩、帽子、手术衣、裹尸用
11、物等。5、专用移植车术前消毒及器械准备。（二）供心采集及处理手术操作：消毒铺巾后，沿胸骨两旁做纵切口，剑下做横切口，呈“U”型切口。 切断胸大肌。以肋骨刀切断两侧肋软骨，将胸骨翻向头侧。剪开心包，阻断远端 升主动脉，于升主动脉跟部置灌注管，并灌注4C冷停搏液。心表面置冰屑降温。 同时热缺血计时终止，开始供心冷缺血计时。灌注20002500ml停搏液后，停止 灌注。剪断上下腔静脉，及肺静脉，自阻断钳远端剪断升主动脉和肺动脉，取下 供心。供心保存：待供心取下后，无菌条件下打开三层保护袋，最内层放入带冰屑生理 盐水1000ml。把供心和阻断钳，灌注管一同放入，并结扎袋口。第二层放入冰 屑无菌生理盐水
12、1000ml，结扎袋口。第三层放入冰屑，结扎袋口。将保护袋放 入冰箱。如运输时间超过1小时，应在取心过程中，用冷晶体1000ml灌停心脏 后，切取下心脏，再顺灌HTK液2000ml后装袋保存。（三）受体手术常规同普通体外循环建立体外循环要求上腔静脉插管采用弯头插管，prolene线缝荷包，尽量高 些，升主动脉插管尽量高。在体外循环全身降温至2830C，开始切除病心， 右房切除在右心耳的基底部边缘开始，当切口逐渐接近房室沟时，切口通过房间 隔上面进入左房顶部，深部的切口轻轻延至右房附加物的周围（将和心脏一起移 走），然后回到房室沟，将切口往下，以上面同样的方式进入左房，接近冠状窦。 连接房间隔的
13、上下切口。主动脉与肺动脉尽可能接近地横切，在左房顶部切断肺 动脉与主动脉，朝左右肺动脉的开口进行修剪，使之在分叉处形成一较宽的开口。 最后将心脏移出病人的胸腔，准备移入供者的心脏。（四）修剪供心盆1个，剪刀1把，蚊钳2把，镊子2把，针持1把，无菌台1个。供心修剪：缝闭或结扎套紧上腔静脉断端；从下腔向上向右朝右心耳剪开 右心房，使右心房成一袖口；对角线剪开四个肺静脉开口，形成左房袖口。（五）手术间消毒要求30g高锰酸钾+40ml福马林/m3熏蒸24h，手术日晨手术间用消毒液彻底 擦拭，限制人员进出。心脏移植手术术式（一）经典法（Standard HT； Shumway、Lower）供心的植入从左
14、房袖口与受者残余左房部分开始，右边的缝线把供者左房 壁与病人的房间隔相连，开始右房连接，肺动脉的连接用标准的端端连接方式以 4-0 prolene缝线进行缝合。接口打上标志以便进行后来右室的排气，最后进行 主动脉端端吻合。在牢固的缝合心脏之前，每个心腔内加入等渗的冰盐水，同时在缝好每根 缝线之前，往心包里加入等渗冰盐水，以便获得移植过程中的低温。在阻断钳移 开之前，注意左心系统的排气。在主动脉先前放置好的荷包缝合处，放置一个排 气针，利用强大的负压，同时向肺通气将气体从左室及右室排尽，然后打紧缝线。 肺动脉缝合注意避免血管扭曲。放置普通的引流管以及起搏导线，常规关闭胸腔切口。解剖的多变性，比如永存左上腔孔或大动脉转位等需要特殊的移植技术。特点：操作方便，吻合口少（左房-右房-主动脉-肺动脉4个），速度快，术 程短，吻合口漏血少。但术后左房、右房的几何结构改变，心房过大，易导致心 律失常、房内血液滞留、血栓形成及房室瓣返流等现象，存在双窦房结。（二）双腔静脉法（Bi-vena cava HT，Sarsam）特点：而且操作上要比全心脏原位移植法简单，减少了左房吻合口漏血的机 会，吻合口较多（左房-上腔静脉-下腔静脉-主动脉-肺动脉5个），速度稍慢，术 程长，吻合口漏血多见。术后右房、左房的几何结构无明显改变，具有全心
