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1、莆薇膅肀蚅薆袅芅薁薅羇肈蒆薄聿芃莂薃蝿肆芈蚂袁节薇蚁羄肄蒃蚁膆芀葿蚀袅膃莅虿羈莈芁蚈肀膁薀蚇螀莆蒆螆袂腿莂螅羄莅芈螅肇膈蚆螄袆羀薂螃罿芆蒈螂肁聿莄螁螁芄芀螀袃肇蕿衿羅节蒅衿肈肅莁袈螇芁芇袇罿肄蚅袆肂荿薁袅膄膂蒇袄袄莇莃蒁羆膀艿蒀肈莆薈蕿螈膈蒄薈袀莄莀薇肃膇莆薇膅肀蚅薆袅芅薁薅羇肈蒆薄聿芃莂薃蝿肆芈蚂袁节薇蚁羄肄蒃蚁膆芀葿蚀袅膃莅虿羈莈芁蚈肀膁薀蚇螀莆蒆螆袂腿莂螅羄莅芈螅肇膈蚆螄袆羀薂螃罿芆蒈螂肁聿莄螁螁芄芀螀袃肇蕿衿羅节蒅衿肈肅莁袈螇芁芇袇罿肄蚅袆肂荿薁袅膄膂蒇袄袄莇莃蒁羆膀艿蒀肈莆薈蕿螈膈蒄薈袀莄莀薇肃膇莆薇膅肀蚅薆袅芅薁薅羇肈蒆薄聿芃莂薃蝿肆芈蚂袁节薇蚁羄肄蒃蚁膆芀葿蚀袅膃莅虿羈莈芁蚈肀膁
2、薀蚇螀莆蒆螆袂腿莂螅羄莅芈螅肇膈蚆螄袆羀薂螃罿芆蒈螂肁聿莄螁螁芄芀螀袃肇蕿衿羅节蒅衿肈肅莁袈螇芁芇袇罿肄蚅袆肂荿薁袅膄膂蒇袄袄莇莃蒁羆膀艿蒀肈莆薈蕿螈膈蒄薈袀莄莀薇肃膇莆薇膅肀蚅薆袅芅薁薅羇肈蒆薄聿芃莂薃蝿肆芈蚂袁节薇蚁羄肄蒃蚁膆芀葿蚀袅 循证医学报告外科学 孙树本 学号 一临床病例简述：病史：患者女性，55岁，因“体检发现右肾多发占位1周”入院。1周前单位体检时B超发现“右肾占位，约4.0*3.5cm”，考虑“右肾错构瘤”，患者无血尿，无发热，无尿频、尿急、尿痛，无腰酸、腰痛。拟“右肾占位收住入院”。体格检查：体温：37.2；脉搏：85次/分；呼吸：20次/分；血压：114/72mmHg。一
3、般情况尚好，自动体位。皮肤巩膜无明显黄染，心肺（）。腹部平坦，腹部无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区扣痛。双侧下肢无水肿，神经系统体征（）。入院后检查： CT提示：右肾占位，位于肾脏表面，约4.0*3.5cm，实质性，周缘伴钙化，增强CT后强化不明显。IVP提示：双肾无明显压迫征象。诊断：慢性胆囊炎，胆囊结石，胆总管结石收入我院拟进行手术治疗二提出明确的临床问题一、肾肿瘤，以往多以疼痛、血尿为首发症状就医。近年来，随着人们对自身健康的关注不断加强，体检发现的肾肿瘤越来越多。临床上90%以上的肾肿瘤为恶性肿瘤，在CT、MRI、MRA上可表现为血流丰富，强化明显。良性多为“错构瘤”即“血管平
4、滑肌脂肪瘤”。B超对其较为敏感。问题：肾肿瘤，特别是小肾癌，小于或等于4.0cm，均位于肾脏表面，腹腔镜是否优于开放手术。三收集证据1.确定关键词：肾细胞癌（renal cell carcinoma）；内镜（endoscopic）；腹腔镜（laparoscopic）。2.选择数据库，制定检索策略：首先选择Cochrane搜索共得到结果11篇文章，其中Cochrane Reviews一篇，如下Surgical managment of localised renal cell carcinomaMike Shelley, David Gillatt, Ghulam Nabi, James MO
5、NDow, Samuel McClintonYear: 2007。This version first published online: 18 July 2007 in Issue 3, 2007.在PubMed中输入关键词，限定Humans, Humans, Clinical Trial, English, Chinese，得到结果17个，前三篇如下； 1: Pathologic upstaging after laparoscopic radical nephrectomy.Goel MC, Mohammadi Y, Sethi AS, Brown JA, Sundaram CP.J E
6、ndourol. 2008 Oct;22(10):2257-61.2:Robotic assisted laparoscopic partial nephrectomy for suspected renal cell carcinoma: retrospective review of surgical outcomes of 35 cases.Bhayani SB, Das N.BMC Surg. 2008 Sep 24;8:16.Robotic assisted laparoscopic partial nephrectomy for suspected renal cell carci
7、noma: retrospective review of surgical outcomes of 35 cases.Bhayani SB, Das N.Department of Surgery, Division of Urology, Washington University School of Medicine, Saint Louis, MO, USA. bhayaniwustl.eduBACKGROUND: A standard of care for the treatment of small renal masses is partial nephrectomy. The
8、 open and laparoscopic approaches have been well described in the literature. Robotic assistance may augment partial nephrectomy by aiding in dissection and renal reconstruction. In this communication we describe the surgical outcomes of 35 patients undergoing robotic partial nephrectomy. METHODS: P
9、atient records and databases were reviewed for 35 consecutive patients undergoing RPN. Clinical, pathological, and radiographic data were obtained. The data was deidentified. RESULTS: Thirty five patients successfully underwent RPN. An additional 2 patients were converted to other nephron sparing pr
10、ocedures. Mean tumor size was 2.8 cm, and mean OR time was 142 minutes. Mean warm ischemia time was 20 minutes. All margins were negative. There were 4 complications, and no patients required reoperation. CONCLUSION: Robotic partial nephrectomy can produce excellent initial results. Further studies
11、should be performed to compare the outcomes to laparoscopic and open operations.Related Articles Free article in PMC | at journal site3: Comparison of percutaneous and surgical approaches to renal tumor ablation: metaanalysis of effectiveness and complication rates.Hui GC, Tuncali K, Tatli S, Morris
12、on PR, Silverman SG.J Vasc Interv Radiol. 2008 Sep;19(9):1311-20. Epub 2008 Jul 21.Related Articles四分析评价相关证据Cochrane 图书馆Meta分析文章指出：美国及欧洲几家较大的泌尿外科研究中心近几年的研究资料指出：肾细胞癌（RCC）占肾癌的85%，在美国、（欧洲）苏格兰等地近70年发病率明显上升，男性发病高于女性。RCC是男性恶性肿瘤的第8位和女性恶性肿瘤的第14位。近年来约50%为体检偶然发现。手术切除是治疗局限性肾癌的首选方法，Robson1969创立的“根治性肾切除术”，是外科治疗局
13、限性肾癌的金标准。然而近年来，随着腹腔镜的开展，对局限性肾癌开展腹腔镜下根治性肾切除（LRN）或腹腔镜下肾部分切除术（LPN）越来越多，发现两者在术后肿瘤学上无明显差异，包括术后复发率、5年生存率，术后并发症发生率等。近年来有一些微创治疗：比如经皮射频消融等治疗微小肾癌，效果较好，但长期疗效缺乏大样本研究，目前不被公认。腹腔镜手术有损伤小、住院日减少、回复快等优点。在Pubmed上另外一篇文章中，作者总结了35例局限性肾癌病人，均采用腹腔镜下手术，术后再次手术没有，切缘全部阴性，肿瘤直径平均2.8cm。有两例中转。手术时间平均142分钟，与开放手术均没有明显区别，且随着手术熟练程度增加，手术时
14、间会更短。结论是：腹腔镜肾部分切除手术与开放手术效果没有区别。我国最新的泌尿外科指南2007版，对局限性的肾癌的治疗，腹腔镜手术已经被列为首选之一，并指明腹腔镜手术与开放手术在治疗局限性肾癌中没有差别。（后附2007版中国泌尿外科疾病诊疗指南 肾细胞癌诊疗指南部分内容）由于临床诊治指南的制定是一项严密的科学工作，需要参考国内外近10年相关疾病的文献报道，因此需要根据参考文献的级别判断其可参考价值。对参考文献级别的判断标准在不同的研究中有所不同6-8, 在我们的文献评判过程中根据以下标准判断具体文献的证据级别：大规模随机对照结果明确的临床研究小规模随机对照结果明确的临床研究非随机，有同期对照的临
15、床研究非随机，有前期对照的临床研究无对照的临床回顾性研究通过确定检索手段、关键词以及检索期间后收集指南推荐意见相关的循证医学证据。按照证据级别评价各项研究结果在相关疾病诊断与治疗中的价值，最终明确其对指南的指导意义。在疾病的诊断以及治疗篇中对初始评价手段以及各种治疗手段推荐意见的定义为：1） 推荐：已经被临床实践验证，并且得到广泛认可的内容。2）可选择：在部分临床实践中得到了验证。3）不推荐：尚未得到临床验证。中国泌尿外科疾病诊断治疗指南2007版肾细胞癌诊断治疗指南局限性肾癌的治疗外科手术是局限性肾癌首选治疗方法。行根治性肾切除术时，不推荐加区域或扩大淋巴结清扫术。根治性肾切除手术 是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法18-20。经典的根治性肾切除范围包括：肾周筋膜、肾周脂肪、患肾、同侧肾上腺、肾门淋巴结及髂血管分叉以上输尿管。现代观点认为,如临床分期为或期，肿瘤位于肾中、下部分，肿瘤8cm、术前CT显示肾上腺正常，可以选择保留同侧肾上腺的根治性肾切除术21-23。但此种情况下如手术中发现同侧肾上腺异常，应切除同侧肾上腺24。根治性肾切除术可经开放性手术或腹腔镜手术进行。开放性手术可选择经腹或经腰部入路，没有证据表明哪种手术入路更具优势25。根治性肾切除术的死亡率约为2%26，局部复发率1%2%27-29。保留肾单位手术(nephron sparing sur
