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1、护理风险管理制度第一节 护理风险管理制度.护理部成立护理风险管理委员会，分析、讨论、制定规避风险的措施及防范办法。.建立护理风险三级管理网络，每月上报护理不良事件并按规定填写，科室、护理部各存档一份。3.每月组织一次护理安全分析会，对存在的护理安全风险进行分析讨论，制定整改措施。4.根据部门特点制定出与之相适应、行之有效的护理风险应急预案和处理措施。5.加强护理技术水平和职业道德素养培训，提高抗风险能力。强化护士的风险防范意识。6.加强护患沟通，进行护理风险教育和相关知识培训，降低护理安全风险的发生率。第二节 患者身份识别制度1.护士在接诊患者时，应详细登记患者的姓名、性别、年龄、住址、联系电
2、话、药物过敏史等资料，以便在诊疗过程中进行识别和确认。2.所有住院病人佩戴腕带。3.严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，应同时使用两种以上方法确认患者身份；对能有效沟通的患者，实行双向核对法即要求患者自行说出本人姓名，确认无误后方可执行，如无法回答须由家属代为回答确认，并查对床头卡，确认无误后方可执行。4.完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、监护室、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。5.腕带识别信息填好后必须经两名护理人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。 6.腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、
3、性别、年龄、住院号等信息。 7.患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损；护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双核对；加强对患者腕带使用情况的检查。8.在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作9.在各关键的流程（急诊、病房、手术室、监护室、产房之间流程）中，均有患者识别准确性的具体措施、交接程序与记录文件。第三节 标本采集核查制度1.护士应掌握各种标本的正确留取方法。2.采集标本严格遵医嘱执行。3.采集标本前认真执行查对制度，医嘱和化验单逐项核对无误后方可执行。4.标本采集时要携带化验单再次核对确认病人(必要时病人
4、参与确认)。5.输血、配血抽取标本时，必须两人核对后进行单个采血并签名。6.标本采集完成后应及时在医嘱单上签执行时间与执行人姓名。7.需要配合采集标本时，必须向病人交待有关采集方法、注意事项。8.主班护士或责任护士要认真查对各项标本的收集情况，化验单与标本要一一核对，检查标本质量，方可交外勤人员送检。9.急诊检验标本要求立即采集并送检。第四节 危急值报告接收登记制度l.将本院常用的临床检验结果危急值范围记录在危急值电话接听本的首页，护理人员在护理工作中训练掌握各种危急值项目的“危急值”范围，了解其临床意义。2.当班护士接到危急值报告后，在“危急值报告登记本”上详细记录，将异常结果用红笔标识，并
5、立即报告主管医生或值班医生。注：所谓检验“危急值”，就是当这种检验结果出现时，说明患者可能正处于由生命危险的边缘状态，此时如能及时、有效的治疗，患者生命可以得到挽救或有效地改善，否则，有可能出现不良后果，因为这是一个危机生命的检验结果，所以把这种检验数值称为“危急值”。第五节 皮肤压力伤登记报告制度1.病人入院后护士对病人做出全面的评估，分析发生压力伤的高危因素。做好健康教育，提高患者及家属的自我防护意思。2.对于年老、体弱、长期卧床的病人鼓励病人多翻身；不能自行翻身者，给予睡气垫、气圈、软枕等，建立床头翻身卡。3.保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑。4.保持病人皮肤清洁，防擦伤皮肤，必要时给
6、予软膏润滑皮肤。翻身后受压的部位给予红花酒精按摩局部，促进血液循环。5.对于营养不良、消瘦、昏迷患者，给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强抵抗力，保持正氮平衡。6.发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要积极保护创面，防止感染，促进愈合，同时做好护理记录，体现观察评估、治疗护理和转归的过程。7.严格执行交接班制度。8.坚持压力伤上报管理，发现压力伤必须在24小时内填表报护理部，护理部到科室核查。第六节 防止跌倒、坠床的管理制度1.病人入院后对病情做出全面的评估，筛选跌倒、或坠床的高危因素，并在床头设置醒目的标志。做好宣教指导。2.对昏迷、小孩及躁动的病人病床加防护栏。3.转运
7、病人时平车加好护栏，轮椅系好约束带。4.指导卫生员拖地不宜过湿，以防地滑摔跤。若地面过湿，应设“地滑小心跌倒”的标志牌。5.指导病人在蹲位、坐位或卧位突然起床时，动作宜缓慢，待不头晕后再行走。对行动受限的病人，应有人搀扶或拐杖帮助。6.对使用镇静安眠、降压和降糖药物的病人，尽量避免夜间下床远距离上厕所，应备好便器于床旁。7.护士应及时接应呼叫器，以防病人发生意外。8.如发生跌倒或坠床，立即报告医生，按预案处理程序进行处。第七节 导管护理制度1.护士必须熟悉、了解各导管名称、引流的目的及护理要点。2.指导病人及家属不要随意挪扯置于体内的引流管，以防滑脱。3.妥善固定各导管的连接处，留有足够的长度
8、便于病人在床上活动，同时指导病人带管在床上、床下活动的方法。4.更换引流袋或局部换药时严格无菌操作规程，观察体外导管的长度，评判是否滑出。操作中动作宜轻柔，避免往外牵拉带管脱出。5.病人出现烦躁不安时，防止拔出体内引流管，必要时给病人适当的约束。6.定时巡视，密切观察引流和导管的固定情况，严格床边交接，保持导管外固定完好。随时记录导管和引流液的颜色、质和量。7.各种导管的外固定一旦脱出，立即报告医生做相应的处理。第八节 外周静脉留置导管相关感染的护理控制1.遵照护理规范要求，严格执行无菌技术操作原则。2.进行操作前按相关要求进行规范洗手。3.穿刺前或更换敷料时，采用2碘酊和75的乙醇或聚维酮碘
9、或0.5氯已定醇类等消毒皮肤(消毒范围必须大于敷料的范围)，皮肤待干后方可进行操作。4.采用一次性输液器者应每24小时更换1次，如怀疑被污染或当产品或输液系统的完整性受到破坏时，应立即更换。5.留置导管后用无菌、透明、透气性能好的敷贴覆盖穿刺点，在贴膜上注明穿刺日期并签名。6.每日评估穿刺局部情况，保持穿刺局部的清洁干燥，防止淋水、潮湿和污染，必要时更换敷贴。7.外周静脉留置导管堵塞、部分脱出或穿刺部位发生渗出、静脉炎或局部感染(红、肿、热、痛)等现象，应拔除导管。8.留置导管时间依照留置针生产厂家产品说明。成人外周短导管(留置针)留置时间7296小时为宜。第九节 导尿管相关感染的护理控制1.
10、严格掌握留置导尿的指征，减少不必要的导尿及尽量缩短留置导尿管时间。2.插管前必须洗手或卫生手消毒，戴无菌手套：插管过程严格执行无菌操作。3.集尿袋放尿等操作前后必须洗手或卫生手消毒。4.维持持续的密闭无菌引流系统，不轻易分离导尿管和引流管，采集尿液化 验标本时要按无菌技术操作。如出现了接口分离、渗漏、污染，应重新消毒后连接 导尿管和引流管或更换。5.引流管道不应高于膀胱水平，避免导尿管和收集导管扭曲，规律排空集尿袋内尿液，定期更换集尿袋。抗反流引流袋每周更换1次或参考产品要求，尽量减少反复开启接口频次。6.保持会阴部清洁干燥，用温开水抹洗会阴部。会阴部有伤口、分泌物多或有污染时，以0.5聚维碘
11、酮棉球消毒尿道口，每日2次。7.长期留置尿管患者不主张采用膀胱冲洗预防感染；遵医嘱更换或按导尿管材质(使用说明)更换导尿管的频次；有感染者，建议每周更换1次导尿管。8.病情允许时鼓励患者多饮水，以增加尿量，达到自然冲洗的目的。第十节 气管插管相关感染的护理控制l.保持室内清洁，空气清新，定时通风，每日三次；温度和湿度适宜，减少探视。2.严格无菌技术操作。吸痰时，戴无菌手套，吸痰管一用一丢弃或一用一消毒。当需在口腔和呼吸道同时吸痰时，应遵循先气管后口腔的原则。吸痰动作轻柔，防止损伤粘膜。3.呼吸道湿化采用呼吸道内滴药、雾化吸入等湿化呼吸道，注意无菌技术操作及雾化器的消毒处理。4.加强口腔护理，随
12、时保持口腔清洁疗。第十一节 呼吸机相关感染的护理控制I.呼吸机及配件的数量适宜，保证使用过程中更换、消毒及备用。2.呼吸机外置管道及附件应做到一人一用一消毒或灭菌。3.呼吸机外置回路管道消毒后，干燥保存备用，保存时间为一周。4、呼吸机主机或空气压缩机的空气过滤网需定期清洗，一般每周l2次。呼吸机内部可拆卸的呼气管道应根据各产品说明书提供的方法进行清洗消毒。5.特殊感染患者使用的呼吸机管道应单独进行清洗、消毒，或使用一次性呼吸机管道。6.长期使用呼吸机的患者，呼吸机管道每4872小时更换一次，如有明显痰液或分泌物污染则随时更换。7.呼吸机湿化罐内的湿化液应为无菌蒸馏水，使用过程中应适时添加保持一
13、定水位。8.呼吸机使用过程中，集水杯内的冷凝水应及时清除，防止冷凝水过满影响气体回流。9.坚持按需吸痰，减少外源性感染概率。第十二节 突发公共卫生事件应急管理制度1.护理部制定突发公共事件应急处理方案，纳入医院整体应急预案中。其内容包括护理应急队伍成员及职责、紧急状态下护理人力资源调配方案、抢救药械、应急或隔离病区(部门)医务人员职业防护用物准备等。2.对护理应急队伍成员进行抢救技能的培训与应急演练。3.执行突发公共卫生事件报告程序(1)护理人员发现或接到突发公共卫生事件信息时，应立即报告护理部或医院总值班。报告内容包括突发事件发生的时间、地点、原因、伤情(人数、严重程度度等)及已采取的救护措
14、施等。(2)护理部接到报告后应立即向院领导报告，同时立即启动突发公共卫生事件应急处理方案。4.应急处理(1)服从院领导安排，积极进行相关准备，如调配人员组成护理应急抢救队、通知相关人员处于备战状态等。(2)指定专人准备和落实应急医疗设备、器械、药品、通迅器材等，做好出发前的一切准备。(3)在现场救护过程中，服从统一调配，互相配合，尽量将损害降至最低程度。(4)及时收集、上报抢救工作情况，任务完成后及时进行总结。第十三节 危重病人安全护理制度和措施1、危重病人入院、转科由所在科室的护士，先电话通知接受科室，并护送病人至病房。接收科室护士接到电话后立即通知医生、准备好病床及抢救物品，并做好病人病情
15、交接。2、落实分级护理制度。3、危重病人出科做任何检查应由医护陪同前往。4、遇急、危重病人病情发生异常、医生如果不在场，护士除立即通知医生外，应迅速根据患者的情况采取一些抢救措施，如吸氧、吸痰、建立静脉通道等。5、配合医生抢救时，护士应做到沉着、冷静、敏捷，并注意语言严谨，避免引起纠纷。6、对谵妄、躁动和意识障碍的病人，合理使用防护用具，防止意外的发生。牙关紧闭、抽搐的病人，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时暗化病室，避免因外界刺激引起抽搐。7、危重病人抢救时，尽量避免病人家属在场，以免影响抢救工作的进行，必要时通知家属，听取家属意见。8、做好基础护理，严防护理不当而出现的并发症。9、护士在工作中严格执行三查七对制度，准确执行医嘱，保证病人的医疗安全，并保持工作的连续性，严格交接班，确保安全。10、加强巡视病房，严密监测病人生命体征，及时准确地记录病情，严禁对病历进行涂改、隐匿、伪造、销毁等。
