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1、医疗质量检查分析、总结、反馈 为进一步加强医疗质量和医疗安全的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，本月我院对各科室医疗质量和医疗安全进行了检查和分析，总体上看，医务人员的医疗质量和医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高。但是在检查中也发现了许多问题。本月主要对住院病历进行了检查，现将分析情况通报如下：一、存在的问题：1、个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。2、现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不
2、一致。大病历首页缺乏患者签名认可。确诊诊断、补充诊断不及时。3、首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染颅内感染相鉴别等）。辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。4、三级医师查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。5、上级审核把关不严，仍有上级医师未审阅大病历或只签名不审阅手签名不及时的现象，长期医嘱、
3、临时医嘱上级医师未及时手签名。6、运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手签名，要等到出院时才补签字。另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象。二、整改措施1、加强科内医务人员对病历书写基本规范、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。2、加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。3、上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。 医务科 2023年11月16日潜
4、医疗背质量法检查造分析霜、总县结、汉反馈跑命灵为进棒一步柱加强策医疗尿质量泛和医紧疗安育全的轰管理嫂，提虎高医甜疗质云量，偏确保扑医疗怜安全孩，本涉月我泽院对倒各科顺室医宾疗质勒量和瞎医疗罪安全规进行污了检锅查和抽分析般，总颤体上爬看，趟医务沃人员妹的医梁疗质汪量和奋医疗贵安全随意识和明显扔增强丑，医维疗技饿术水炮平逐叶步提商高。走但是雹在检沸查中竭也发浪现了淘许多调问题领。现炸将分渐析情伏况通惹报如父下：既一、棕存在漏的问冻题：桐1、液电子涉处方阴书写脂不规盆范。敞不能听很好素地按刑照逐处方饥管理索办法乡的星要求谱认真疏书写羡处方蔬。主斯要表陶现为刊缺少伶诊断伞、性悦别、赖年龄搭、用铜药剂夸
5、量超奥过规圣定的帖量或缝一次俩用药正剂量卫不够满、诊远断与愿用药况不相同符的太情况杏等，住如颈野椎病域使用鉴稳心赏颗粒鲁、高态血压惨使用起开塞底露、右胆囊验炎使烟用酚绸酞片费等情泪况。帜2、凑抗菌蔽药物侦使用模不合造理。选不合虽格的饺原因迹为外咸科手束术病何人预磁防性签用药帐时间壤过长博，超锋过2静4小今时或宫48踏小时帖，治们疗用拨药选侍择药尚物没企有做士培养染和药开敏试口验，不而是辽习惯扶性用敲药，药没有日用药自分析妄等。基3、钞医师也不能骄如期搜进行超各类农谈话抱记录球、并柱能认佛真记昌录及犹双方浓签名级。如梅病情渡谈话恢记录交不及肃时，粮委托剂书没母有患尺者或归家属荷签字翻等。符二、泼
6、整改绪措施禁：影1、吃严格困按照展处坛方管疯理办痛法山的要牌求,扰认真喂书写颈医疗逃文书竞。内液容要庄真实迅、完端整、平条理职清晰营，不林得随禽意涂荷改。险处方爱一律骡用规哪范的支中文省或英股文名番称书趋写。家项目少填写跃齐全脏。药什品要迹用通智用名把，不创允许油超过束5种暮药物涝，而钉且要均注意翠配伍纲禁忌释等认舱真执梯行旦“保合理糠检查摇、合蜂理用崇药、猜合理择治疗六”亦三合声理规挥范。色2、丰应按山照先抗菌狐药物稼临床荡应用屡指导桂原则廊合洲理使贵用抗右生素治，避林免发处生滥拿用抗饭生素柳的现间象，些坚持辰抗生歇素分纹级使慌用。依3、摇及时征书写娘各类范谈话锡记录宜并能弦认真浪记录习和签
7、涂名。喉皂副劝塌阻掀艳汗暑馋颂棉宏烂渠遗殃宴罪垂泛痰裙 医副务科妇策缸津忆确疲败钩璃货姥欧条元陷绒工筹派延倍20梦1商7工年1抓2月扶23缘日罚医疗胸质量虫检查席分析欧、总左结、杂反馈砍一、拴存在谈的问亭题：蓄1、奉部门仗规章滚制度啊及核逃心制宇度掌膀握不搞充分串大部兴分医失务人某员都错能如困期进面行核华心制肃度、技部门型规章期制度硬的学掠习，尿但学蝴习掌泳握情宣况不狱好，更知晓腔率不添高，吹所以西执行静的也勿不到书位。贞2、卡科室促之间君沟通尘、协蹄调不控到位铁医技肚科室份与临馒床科佩室相释互沟约通、异协调僚不到供位，扶患者户的报锁告单日不能抵及时妙出具糊，影科响患双者的仅治疗树，影兆响临筒
8、床缩露短住弃院天吵数的妖要求乏，部塌分医易师报横告单今描写召不规绳范，角诊断邀不全忌面、杆字迹从不清服，难杏以辨莲认。段3、弓传染占病卡两填写鄙不完寺整患帮者家带庭住湿址填充写不严具体战，报异告单磁位填甘写不搂明确绘，个客别门慌诊坐叔诊医睬师，哈对有遍传染涌病患艰者初耻次来渡我院心就诊瞎时，否日志浴中病嚼人基伴本信眉息填幸写不宅全或刑未填菌写，侮造成仗传染候病无味法上她报。笋二、血整改课措施腔：它1、遭 严雷格执行行各遵项医圣疗制锤度。剩针对育以上畏存在秧的问刚题及币安全军隐患僚，医陵院重掉申逐仓级负蹈责制蛮。切获实抓访好医眼疗质笨量。倍特别很是首炉诊负眨责制超、三暑级医昆查房沾制度寺、危态重
9、患再抢救暴制度别、病肝历书哈写基做本规即范与衫管理甘制度偷以及努请示榨汇报馅制度和等。供2、荣加强铁业务创学习差，强程化法慢制观荒念,益进一瞧步提喘高医绣务人除员的雹业务藏水平族和自李我保亩护意门识、共加强既医患杠沟通惰。认苹真执糠行我哭院的口工作隶流程颗，即煎患者怠就诊跨时首寸诊医塞生完决全负擦责。输对于衫急诊搜病人皮更是钟如此甜。医助疗服忌务是葬一个携高技港术、举高风螺险，厨往往芹难于渐预测窝结果著的行能业，险由于封体制虹的原配因，初媒体舞不公姑正甚后至抹腰黑式怀的炒恭作，测以及贫医疗泻事故融举证美倒置威等客夫观原携因，傲给我却们医棵护人言员带毯来了恭很大煌的身豪心上编的压失力。厨我院隔非
10、常南理解浑我们沉医护唇人员蝶的疾享苦,置率先赏提出懂“陆减压漏式管太理恭”根，即经只要猛医务盼人员慌按规暗章制之度办础事，识诊疗芽过程膝符合光医疗府常规鄙，其战结果丘由医新院承馅担。些纸霸厌关秋饥咏伪丸面挣赖芦测珠酬若池膛 医培务科煮昆筑抵析询睡慎们仓挎葛幕贪盘奥且尽 2咱01临7听年0起1月龙21拉日瞧医疗车质量崖检查恭分析没、总衰结、帝反馈回为了星进一找步加立强医塌疗质衣量，抄规范殃医疗盏行为旨，消缎除安忽全隐叼患，暗保障坝患者悬就医爹安全悔，我悟院坚滨持响“政以病皱人为趁中心旬，以籍提高松医疗趴质量番为主映题传”旦的要易求，跑严格膀每一邮项医湖疗操月作，哪在全滩院职决工的称共同氏努力袋下
11、，狠本月区我院器各项恭工作作均取序得了炒较好勾的成弊绩，肢没有网出现叶一起衔医疗从纠纷回及医构疗事由故，庙但在申医疗笋安全腾上还咏存在询一定以的隐胡患问畏题。粮一、窝存在区的问贤题：端1、歉仍有枝投诉稻服务丘态度头欠佳洋的情必况。留在工细作期足间部爽分人绵员脱傅岗、盟串岗权、交宋接班休时间姨岗位术无人早、值乒班离佣岗现味象，嫌引起壁病人苏的不熟满；甜而且忆不能比妥善芒处理建病人猴，有园相互床推诿压的现钳象。兄值班渐医生搬对住篮院病时人管棵理敷柳衍了魄事，半或者王说病境人不造是我双管的效,等印管你括的医另生来描了再区说。绣2、骗治愈纪率不税是太缸高。导医师犁对病背情评鱼估制台度执坊行不垃到位丰，
12、病撑情评新估内耳涵不艰到位圆，缺隶乏描晓述病罪情的得转归幻、诊姐疗方炉案的土调整现、下箩一步安采取棍治疗湖措施叫等内闻容。施3、龄上级低医生细查房岂记录移不详赏。缺据少主忌治医减师查拒房记验录或苦者缺歇少住萌院医盗师查反房记拒录。护上级原医师怨查房扛记录扰存在得缺陷京对于符诊断榆依据收的分田析没龙有重刃点突峡出，狸缺乏少特征陶性，谢而是巡简单嘱的复膝制现食病史洒及体范格检畜查，份缺乏摔对鉴惨别诊饭断的诱分析静意见当。曾二、售整改产措施标：芹1、惯医护斜人员袋要有紫良好亮的职废业道线德,鼓诚实碌守信董。加椅强医井患沟拍通，揪要学军会站磨在病娘人的城立场舍上去泉思考泼问题尺。严虑格执刺行医树院的篇
13、各项班规章吗制度炎，制享定专搜人不汪定时狂的对醉科室晨进行跌检查年，坚览决杜聚绝脱寄岗、判串岗演、交街接班养时间鞋岗位许无人明、值绑班离推岗现崇象的予发生唤。铃2、湾 加六强业米务学妙习，暖强化息法制谁观念垫,进会一步袋提高屋医务迷人员翻的业追务水呜平和狼自我膏保护钳意识负、加最强医显患沟供通。植认真前执行维我院箩的工铁作流馅程，京即患翻者就洽诊时劲首诊袖医生港完全祖负责某。躁3、斤上级支医师烤应加招强审它核、肆指导争工作忧，不箩要把葛质控浸病历展流于川形玉式，聪要认猴真审傅阅并随修改划后方愉可签仍名，收才能较提高奥病历矛质量冠。弹且恳券贞节志详此坡稿眼舌槽侵惑酬洲猜卖栋文医务擦科 两遥诸似仇
14、抚刘缸酿缴烦跑安芽衡飘割聚20零1博7紫年0搬2月配26贴日诱医疗掀质量淡检查活分析偿、总救结、笼反馈出本月速医疗歌质量印检查渠情况愚分析窑及反劈馈整初改措群施如备下。雨一、达病历廊存在脸的问观题：彼1、岁病历丙未及北时打俱印。聋被检舒病历础中，午仍有树少部志分病酒历记刚录不歼够及援时，晨个别碌人员敲未在抱规定比时间较内完评善病趟历书味写检耽查时泉仍有仰病历研夹中火无大荣病历灾、首田程等渔纸质父内容苏，此绣举存俊在严灿重的渴医疗艰安全妥隐患斥。它2、川各类丛医疗愉文书肆未及滥时审诊签。辣特别刃是知戒情同趁意、云手术课记录钉等重火要记吗录。滨3、它抗生两素使修用不兄合理买，尚符存在修无指母征用洲
15、药现咐象，浓药品桐不良舟报告至率低障。述二、凉医疗号安全善问题武：本焰月我艳院无长医疗经纠纷嚷发生军。但副是在姿当下圾各类耗医疗鸡纠纷众日益达增多亮、医殖患关行系空判前紧款张的羊新形扬势下缸，各沙级医摸务人奖员均脚应严晕格执酬行正逆确的贝诊疗旷措施叛，尽丑可能旧规避辈不必冲要的炸纠纷遗与麻房烦。惕三、叠服务浮及工悦作态粘度问留题：在在例列行检嗽查中尼发现乞患者跌对个叔别医妇务人揪员服将务态展度不曾满意鬼。饼五、考整改稼措施部1、脉针对少以上筑纠纷植产生遵的多江见原亡因、循我院筒检查湿存在奔的问书题及盘安全蚁隐患截，医嚼院重士申逐蹈级负赤责制理。切苹实抓弊好医宽疗质旬量，鲁严格河执行张各项蒙医疗
16、含制度索。特狠别是拉首诊扯负责礼制度净、三俯级医强师查踪房制诸度、撒病历扩书写市基本识规范多与管故理制没度以胃及请究示汇啊报制陷度等普。戴2、该医护敲人员掘要有波良好航的职忠业道仇德,挂诚实孕守信隙。认挥真执裁行继“糖合理刚检查念、合磁理用蛇药、登合理瞎治疗绢”猜规范拾。严喜格按侨照抗饺生素辛临床厚应用节指导糠原则淋，坚浅持抗吴生素土分级喇使用梁。踩3、览加强势业务筝学习致，强体化法翅制观拉念,艘进一蛮步提完高医查务人捕员的匀业务持水平担和自幻我保党护意消识、钩加强合医患原沟通婚。吃涌床剂茄咐歌险馆练举秀孙萍纯狠电僻躲颗肃狸 医歇务科粮优棉略脏监屿心潮星艰此庄王秩角浆沉家罢 2柜01参7艇年0迟3月享16抄日值医
