原发性肝癌诊治指南2009

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1、原发性肝癌诊治指南（2009）原发性肝癌（PLC）为恶性肿瘤发病率的第五位，PLC在我国高发，占全球的55%； 在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌，位居第二。PLC中大多数为肝细胞癌（HCC）,本指南主 要针对HCC。近二十年来肝癌的治疗效果无明显进步，疗效的提高主要得益于诊断水平 的提高，特别是影像学技术的发展，使得部分病例能够在早期发现，得以根治。但对于 大多数中晚期肝癌来说，如何提高疗效是个世界性难题。因此除了手术、放疗、介入等 常规治疗外，肝癌的治疗手段相对来说比较多，包括射频消融、瘤内无水酒精注射、聚 焦超声热疗等局部治疗手段，这些新的治疗方法使部分病人获益。另外，近 5 年来肿瘤 界最大的

2、进展当属分子靶向治疗，索拉非尼（多吉美）的上市给肝癌的药物治疗带来一 线曙光。一、检测、诊断与分期1. 检测与筛查：HCC的检测指标主要包括血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏超声检查两项。 对于35岁的男性，具有HBV和（或）HCV感染，嗜酒的高危人群，一般是每隔6个月 进行1次检查。对AFP400yg/L而超声检查未发现肝脏占位者，应注意排除妊娠、活动 性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤；如能排除应作CT和（或）MRI等检查。如AFP升高但 未达到诊断水平，除了应该排除上述可能引起AFP增高的情况外，还应密切追踪AFP的 动态变化，将超声检查间隔缩短至12个月，需要时进行CT和（或）MRI检查。若高 度怀

3、疑肝癌，建议做DSA肝动脉碘油造影检查。2. 诊断： HCC 的诊断包括病理学诊断标准和临床诊断标准。对于无法手术病人的病理诊断 建议超声引导下的肝穿刺活检，可大大提高阳性诊断率。3. 分期：分期标准包括NCCN的TNM分期；巴塞罗那（BCLC）分期；我国的广州分 期；日本的Okuda分期等。由于BCLC分期考虑了肿瘤、肝功能和全身情况，且有较多 循证医学依据。故本指南采用BCLC分期标准。诊断流程临床症状或AFP升高*影像学检查无肿瘤有肿瘤每23月随访AFF B超或CT/MRICT/MRIAFP、CEA CA199 胸片生化、凝血功能全套 PET/CT或ECT （可选）*评估分期二、治疗方案

4、选择注意事项：1. 强调综合治疗以提高疗效和防止复发；2. 治疗中要注意保护肝脏功能；3. 注意病三、治疗原则1. 手术治疗原则（1）手术切除原则对无肝硬化的临床肝癌或大肝癌，如患者全身情况和肝功能代偿良好， 规则性肝切除仍为主要术式。对合并肝硬化的亚临床肝癌或小肝癌，非 规则性肝切除成为主要术式。 对肿瘤包膜完整者，倾向于非规则性肝切除。对肿瘤包膜不完整者，多 考虑较为广泛的切除。 从部位来说，左侧肝癌，以力求根治为原则，尽可能选用规则性半肝切 除或左三叶切除。右侧肝癌，既要照顾根治原则，也要考虑安全性，不 强求右半肝切除，一般行非规则性肝肝切除。位于肝中叶，特别是左内 叶肿瘤主要施行非规则

5、性肝切除，特殊情况下施行左半肝或左三叶切除 术。（2）肝移植术 目前认为肝移植如用以治疗小肝癌特别是伴有肝硬化者，疗效较好，优于根治性切除术。（3）二期切除病人选择： 右叶或肝门区单个大肝癌，包膜较完整，因伴有肝硬化特别是小结节性 肝硬化而不能切除者。 右叶大肝癌伴卫星结节，但仍局限于右肝者。 主瘤在右叶而左叶有 12 个小的可切除结节者。二期切除指征：肿瘤直径缩小至原先的50%以上,对AFP阳性肝癌而言，肿瘤缩小应伴AFP 显著下降。白球蛋白比例恢复正常。综合治疗后副反应消失，病人体重上升。 各种影像学检查提示技术上有切除可能。2. 肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗原则对于不能根治切除的肝癌，

6、首选肝动脉化疗栓塞；介入术前应取得病理学依 据，如难于取得病理诊断，须符合肝癌临床诊断标准适应症 不能手术切除的肝癌 对手术切除有困难的肝癌，化疗栓塞可使瘤体缩小，创造二期手术切除 机会 肝癌手术不彻底或术后复发者 控制肝肿瘤破裂出血和较大的动静脉短路禁忌症 肝功能 Child C 肿瘤体积超过全肝 70%（若肝功能正常，可采用少量分次栓塞） 广泛转移者 门静脉主干癌栓完全阻塞应视侧支循环、肿瘤大小及食管静脉曲张程度 酌定。药物选择（通常12药联合） 铂类：DDP （顺铂），L-OHP （奥沙利铂） 蔥环类：ADM （阿霉素），E-ADM （表阿霉素），THP （吡喃阿霉素） 中药类：榄香烯，

7、华蟾素栓塞剂选择肝动脉栓塞常用的栓塞剂为碘油和明胶海绵，碘油通常和化疗药物混合栓 塞，栓塞剂应超选择至供养肿瘤的靶动脉。3. 放射治疗原则适应征 病理组织学或细胞学证实的原发性肝癌； 肝硬化 Child-Pugh 分级 A； KPS70。禁忌征 肝硬化Child-Pugh分级B和C； 继往有肝脏放疗史； 肿瘤边界在影像学上无法确认； 肝外转移和 /或远处转移。放疗技术：TPS计划设计：GTV依据强化CT和碘油沉积范围确定。可见肿瘤外扩至少 5mm为CTV。呼吸控制技术如ABC下PTV边界外扩最少为10mm。平静呼吸 下的PTV边界确定依据透视下膈上下运动幅度，为1535 mm。要求95%的处

8、方剂量包绕至少 99的 PTV， 100的处方剂量包绕至少 95的 PTV。关键器官剂量限制：正常肝脏（总的肝脏体积减去PTV）平均剂量S23 Gy； 脊髓：点剂量50 Gy；如果一个肾脏接受的剂量 20 Gy, 90%的对侧肾脏接 受的剂量要18 Gy；胃和十二指肠： 45 Gy。放疗剂量：对肿瘤直径小于10CM的肝癌，剂量一般为60 Gy以上。对肿瘤直径 大于10CM的肝癌，通过使用ABC等呼吸控制技术和IMRT技术，处方剂量最 好在50 Gy以上。常规分割，每周5次4.高强度聚焦超声（HIFU）治疗原则适应证： 机载超声能清楚显示的肝内实性病灶； 无梗阻性黄疸； 有足够的声通道，或经辅助

9、处理后可获得足够的声通道；禁忌证： 有严重黄疸、腹水或恶液质； 治疗区域存在皮肤破溃或感染时或存在严重疤痕者； 不能耐受相应麻醉或镇痛镇静药物的者； 治疗声径路中存在下腔静脉系统栓子者。注意事项：对于肿瘤动脉血供丰富，可先行经皮肝穿刺无水乙醇注射（percutaneous ethanol injection，PEI）、TACE等治疗后再行治疗；声通道条件差者，如肋间隙宽度V1.5cm或近膈的肿瘤可采用肋骨切除或 人工胸水的辅助处理以获得良好的超声通路； 治疗相关 区域皮肤接受过 40Gy 以上放疗时，高强度聚 焦超声 (high-intensity focused ultrasound, HI

10、FU )治疗需谨慎，可能导致严重的皮肤 坏死。5. 中药治疗原则 遵循辨证论治原则； 中药可配合肝动脉化疗栓塞、放射治疗等同时使用； 中药配合其它治疗期间以健脾理气法则为主，避免使用活血药物和有毒 药物； 单独使用可适当应用有毒中药； 中成药推荐使用华蟾素、艾迪、榄香烯等。四、附 录附录 1：肝癌临床诊断标准 AFP400gg/L,能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病、转移性肝癌，CT/MRI 检查有肝癌特征的占位性病变者。-AFPV400聘/L能排除妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤、活动性肝病及转移性肝癌，并有两 种影像学检查有肝癌特征的占位性病变或有病理确诊的肝外转移病灶（包括肉眼可见的 血

11、性腹水或在其中发现癌细胞）。附录 2：巴塞罗那分期标准巴塞罗那分期分期PST肿瘤情况Okuda分期肝功能StageA （早期肝癌）A10单个肿瘤I无门脉高压，胆红素正常A20单个肿瘤I门脉高压，胆红素正常A30单个肿瘤I-II门脉高压，胆红素不正常A403个小于3cmI-IIChild-PughA-BStageB （中期肝癌）0大，多个结节I-IIChild-PughA-BStageC （晚期肝癌）1-2血管侵犯或肝外转移I-IIChild-PughA-BStageD （末期肝癌）3-4任何情况Child-Pugh CStage A和Stage B：符合所有标准Stage C：至少符合一项标准

12、；PST: 1-2或血管侵犯或肝外转移Stage D：至少符合一项标准；PST: 3-4 或 Okuda III/Child-Pugh C附录 3：肝移植米兰标准 单个肿瘤直径三5 cm ； 多发肿瘤少于3个且最大直径M cm ； 无大血管浸润； 无淋巴结或肝外转移。附录4：肝功能Child-Pugh分级标准项目评分123肝性脑病无1-2级3-4级腹水无少量中到大量白蛋白（g/l）3528-3528凝血酶原时间延长（秒）6血清总胆红素51A 级=5-6 分；B 级=7-9 分；C 级=10-15 分附录 5：肝癌的 AJCC 分期 原发肿瘤（T）分期Tx 原发肿瘤大小无法测量；T0 没有原发肿

13、瘤的证据T1 单个肿瘤结节，无血管侵润T2单个肿瘤结节，伴有血管侵润；或多个肿瘤结节，5cmT3多个肿瘤结节，5cm；或肿瘤侵犯门静脉或肝静脉的主要分支T4 肿瘤直接侵犯除胆囊以外的附近脏器；或穿破内脏腹膜 淋巴结转移（N）分期Nx 淋巴结转移情况无法判断N0 无局部淋巴结转移N1 有局部淋巴结转移 远处转移（M）分期Mx 无法评价有无远处转移M0 无远处转移M1 有远处转移TNM 分期I期T1 N0 M0II期T2 N0 M0IIIa 期T3 N0 M0IIIb 期T4 N0 M0IIIc 期任何T N1 M0IV 期任何 T 任何 N M1附录 6：肝癌的中国分期（2001 年，广州） I

14、 a :单个肿瘤最大直径V3cm,无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级Child AI b ：单个或两个肿瘤最大直径之和V5cm，在半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移; 肝功能分级 Child A。II a:单个或两个肿瘤最大直径之和10 cm,在半肝或两个肿瘤最大直径之和V5cm， 在左、右两半肝，无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级 Child A。II b：单个或两个肿瘤最大直径之和10cm，在半肝或两个肿瘤最大直径之和5cm， 在左、右两半肝，或多个肿瘤无癌栓、腹腔淋巴结及远处转移；肝功能分级 Child A。 肿瘤情况不论，有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓和（或）肝功能分级Child BoIII a：肿瘤情况不论，有门静脉主干或下腔静脉癌栓、腹腔淋巴结或远处转移之一；肝 功能分级Child A或BoIII b:肿瘤情况不论，癌栓、转移情况不论；肝功能分级Child Co