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1、姓名：性别：ID： 洼田氏饮水试验患者端坐，饮下30ml温水，观察所需时间和呛咳情况分级评定内容评定时间1234I级（优）能顺利的1次将水饮下II级（良）分2次以上，能不呛咳饮下；III级（中）能1次饮下，但有呛咳IV级（可）能分2次以上饮下，但有呛咳V级（差）频繁呛咳，不能全部咽下测试者注：正常：I级，5秒内；可疑：I级5秒以上或II级;异常：III、IV、V 级。姓名：性别：ID： 简短精神状态量表 MMSE请将得分划圈积分1.今年是哪一年？10现在是什么季节？10现在是几月份？10今天是几号？10今天是星期几102.咱们现在是在哪个城市？10咱们现在是在哪个区？10咱们现在是在什么街10
2、现在是在那个医院？10这里是第几层楼103.告诉你二种东西，我说完后，请你重复一遍。 树，钟，汽车（各1分，共3分）32104. 100 7=连续5次（各1分，共5分）5432105.现在请你说出我刚才让你记住的那些东西（各1分，共3分）32106.（出示手表）这个东西叫什么？（出示钢笔）这个东西叫什么107.请你跟我说“大家齐心协力拉紧绳”108.我给您一张纸，请按我说的去做，现在开始：3210“用右手拿着这张纸，用两只手把它对折起来，放在您的左腿上”。（每项1分，共3分）9.请您念念这句话，并按上面的意思去做“闭上您的眼睛”1010.请您给我写一个完整的句子（不可以写名字）1011 （出示
3、图案）请您照着这个样子画下来10评分：注：判定标准1、认知功能障碍：最高得分为30分,分数在27-30分为正常,分数27为认知功能障碍.2、痴呆划分标准：文盲W17分，小学程度W20分，中学程度（包括中专）W22分，大学 程度（包括大专）W23分3、痴呆严重程度分级：轻度MMSE221分；中度,MMSE 10-20分;重度,MMSEW9分检查者（签名）： 日期：姓名：性别：ID： 日常生活能力评分（ADL） Barthel Index项目0分5分10分15分大便失禁偶尔失禁能控制小便失禁偶尔失禁能控制修饰需帮助独立洗脸刷牙梳头剃须用厕依赖别人需部分帮助自理吃饭完全依赖需部分帮助全面自理转移完全
4、依赖，不能坐需大量帮助（2人）能坐需少量帮助（1人）或指导自理活动（步行）不能动在轮椅上独立活动（体力或语言指导）需1人帮助步行独自步行（可用辅助器）穿衣依赖需部分帮助自理上楼梯不能需帮助（体力或语言指导）自理洗澡依赖自理评分：注：满分为 100 分，评分60 分基本完成，6041 分需要帮助，4020 分要较多帮助，20分完全需要帮助。检查者（签名）：日期：姓名：性别：ID： 美国国立卫生院卒中量表一 NIHSS项目评分标准分值项目评分标准分值上举90010s清醒09000倦睡11意识昏睡2上肢运动10S2900昏迷310S3不能抗引力抬起3005s0提问均正确03001（月份、年1项正确1
5、下肢活动5s2龄）均不正确230035s不能抗引力执行指令均正确0正常0（握手、睁闭1项正确1感觉部分丧失1眼）均不正确2宀仝血土2完全丧大正常0正常0眼球运动凝视障碍1共济运动1肢共济失调1同向偏盲22肢共济失调2视野正常0构音障碍无0部分偏盲完全偏盲:轻度不能被听懂:正常无0轻度失语0轻瘫1重度失语1面瘫部分2语言完全失2完全3语3无0视、听或忽视触觉忽视12超过1项评分：检查者(签名)日期：姓名： 性别：ID： 意识障碍评定量表Glasgow昏迷评定量表(GCS)分值/评定日期123456睁眼反应4自动睁眼3呼之睁眼2疼痛引起睁眼1 不睁眼语言反应5言语正常4言语不当3言语错乱2言语难辨
6、1 不语运动反应6按吩咐动作5定位性反应4屈曲性反应3过曲反应2过伸反应1 无反应测试者评分：检查者（签名）： 日期：注释：总分15分。14分以上为正常，7分以下为昏迷，3分以下为脑死亡或预后不良。1513 轻型颅脑损伤；129中型颅脑损伤；86 重型颅脑损伤；35特重型颅脑损伤。姓名：性别：ID： PVS疗效临床评分量表（2011年修订版）评备肢体运动 眼球运动听觉功能 进食情感分注0无无无无无1刺激可有屈伸反应眼前飞物，有警觉或有追踪声音刺激能睁眼能吞咽时有兴奋表现（呼吸、心率增快）2刺激可定位躲避眼球持续追踪对声音刺激能位，偶尔能执行简单指令能咀嚼，可执行简单指令对情感语言（亲人），出现
7、流泪、兴奋痛苦等表现 MCS3可简单摆弄物体固定注视物体或伸手欲拿可重复执行简单指令能进普食对情感语言（亲人）有较复杂的反应4有随意运动，能完成较复杂的自主运动列举物体能够辨认可完成较复杂指令自动进食正常情感反应评分：检查者（签名）：日期： 附注：一、每次评分包括两个方面：1.临床评分； 2.客观检查评分。二、临床疗效评分量表至少每月检査登记一次。即MCS。总的疗效评分：1_植物状态;疗效:提高02分 无效;提高M3分 好转；提高M5分 显效； 工 6分 MCSII初步脱离植物状态；微小意识状态（MCS） 皿脱离植物状态客观检査：1.神经电生理：EEG、SEP； 2.特殊检测技术：MRI、PE
8、T/CT、脑磁图等。三、一般医院5项评分法四、有条件医院 5+1评分法 5+2评分法姓名：性别：ID： Berg平衡量表项目得分年 月年 月年 月1.由坐到站2.独立站立3.独立坐4.由站到坐5.床f椅转移6闭眼站立7.双足并拢站立&站立位上肢前伸9.站立位从地上拾物10.转身向后看11.转身一周12.双足交替踏13.双足前后站14.单腿站立总分/56/56/56注：40,有摔倒的危险； 0-20,限制轮椅；21-40,辅助下步行；41-56,完全独立。检查者（签名）：日期：姓名：性别：ID： 临床神经功能缺损评分观察项目评分标准01意识最 大刺激， 最佳反 应两项提问：1、年龄2、现在是几月
9、（相差两岁或一个月算正常）均正常一项正常都不正确，做以下检查两项指令（可以示范）：握拳、伸拳；睁眼、闭眼均完成完成一项都不能完成，做以下检查34强烈局部刺激（健侧肢体）定向退让（躲避动作）定向肢体回缩（对刺激的反射性 动作）肢体伸直678无反应9正常0水平凝侧凝视动作受限2视功能眼球侧凝视4正常0面瘫轻瘫，可动1全瘫2正常0交谈有一定困难，借助表情动作表达2言语或语言流利但不易听懂，错语较多，可简单对话，5但复述困难，言语多迂回，有命名障碍6词不达意正常V度0W度（不能抵抗外力）1III度抬臂高于肩2上肢肌III度平肩或以下3力II度平肩或以下45。4I度上肢与躯干夹角W45。50度6正常V度0W度（不能紧握拳）1III度握空拳，能伸开2手肌力III度能屈指，不能伸3II度屈指不能及掌4I度指微动50度6正常V度
