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征兵病史调查表姓名出生年月性别毕业学校现住所 即往有无经常性头痛、精神病史、羊角风(癫痫)史、梦游症(睡觉中下床活动,自己不知道)、夜尿症(十岁后经常尿炕),有无经常性腰腿痛史,有无经常性心口痛、吐酸水、经常性腹泻(拉肚子)、哮喘病史。 应征青年自述病史,有无上述病史?有时把发病时间、症状、治疗经过详细填写。 上述情况保证属实,如有隐瞒,愿承担退兵责任。 应征青年签字盖章: 年 月 日家长对应征青年病史情况介绍: 上述情况保证属实,如有隐瞒,愿承担退兵责任。 家长签字盖章: 年 月 日 村、街道居民委调查意见: 调查人签字: 村、街道公章 年 月 日