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1、慢性支气管炎急性发作、慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭主诉;反复咳嗽、咳痰22年，心悸、气急、浮肿2年，加重半月。现病史：患者自1969年始，每遇天气转冷，即有咳嗽、咳痰，清晨咳痰较剧，痰量较少，白色粘稠。无气急、气喘、咯血及盗汗。每次持续约7-10天，经服“抗菌素、化痰药”（具体不详）药物即可好转。每年发作2-3次，多在秋末冬初时。工作、生活不受影响。1981年以来，咳嗽、咳痰加重，早晚尤剧，有时伴气急。每日痰量约10-20ml，为白色泡沫样。青霉素等药物治疗可缓解。每次持续3个月以上，天气转暖时上诉症状缓解。上楼、干重活有心悸、气急感，但日常生活可自理。曾多次到地段医院就医，诊断为慢性
2、支气管炎、肺气肿。常服用止咳、化痰、平喘药。1989年冬始，咳嗽、咳痰终年不停，无明显季节性。时有发热（多在38左右）。痰量每日50-60ml，仍为白色泡沫样。发热时，痰呈黄色脓性，痰量可增至100ml左右，伴有气急、胸闷、双下肢浮肿。动则气急、心悸加重。去年在我院住院三次，诊断为慢性肺源性心脏病。经头孢类抗菌素、氨茶碱、利尿剂等药物治疗，心悸、气急浮肿消退，出院后日常生活不能自理，有时静卧亦觉气急。今年11月23日受凉后，上述症状又发作。痰为黄色脓性，不易咳出，心悸、气急、双下肢明显浮肿、尿量减少，口唇、指端发绀，进食少许即觉上腹部饱胀不适，伴恶心，无呕吐。经头孢类抗菌素、氨茶碱、利尿剂等药
3、物治疗未见好转。今日早晨来我院就诊，门诊以“慢性支气管炎急性发作、慢性肺源性心脏病，心力衰竭，呼吸衰竭”收住院。半月来患者精神及睡眠欠佳，胃纳差，小便色黄，大便如常，体重无明显变化。胸廓呈桶状，肋间隙增宽，辅助呼吸肌参与呼吸运动。胸壁无静脉怒张及压痛，双乳部无压痛，未触及包快。呼吸运动两侧对称，节律规则。两侧语颤减弱，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。两肺反响增强，呈过清音，两侧肺下界在肩胛下角线第11肋间，呼吸动度不明显。两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两侧肩胛下角区可闻及细湿罗音，两肺上部可闻及干啰音。未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，范围较弥散。剑突下可触及心尖搏动，未触及细震
4、颤。心浊音界叩不清。心音弱，心率104次/分，节律整齐，各瓣膜区未闻病理性杂音。肺脓肿 肺癌主诉：咳嗽、咳脓痰3个月，咯血1周。现病史：患者三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约10-30ml,痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛，曾去当地医院给予头孢类抗菌素静点（具体不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有好转。近一个月出现咯血，每天5-6次，每天约10ml左右。在当地医院行胸部CT检查，回报为“左下肺高密度阴影、有一空洞”。为进一步诊断来我院，门诊以“左肺脓肿”收住我科。该病人自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。既往史：平
5、素身体健康。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。否认结核病、肝炎等传染病史。无外伤、手术、输血史。预防接种史不详。无药物及食物过敏史。个人史：出生于原籍，长期居住于当地，否认去过其他流行病及传染病地区。吸烟史20余年，每天20支，有嗜酒爱好，每天3两。无工业毒物、粉尘及放射线接触史。无重大精神创伤史。无野游史。婚姻、生育史：25岁结婚，有一子，一女。配偶与子女均健康。家族史：父母、兄弟、姐妹、子女健康，无与患者同样的疾病。家族中无肝炎、结核等传染病人。家族中无遗传病史。高血压病主诉：反复头晕5年，加剧1天。现病史;缘于入院前5年，无明显诱因出现反复头晕，常于午后出现，无耳鸣、视物旋转、恶心、呕吐
6、，无言语含糊，神志不清、肢体无力，就诊于外院，非同日多次查血压超过140/90mmHg，最高达160/105mmHg，诊断为“高血压病”，予口服降压药（具体不详）及丹参片等药物治疗，血压控制于130-150/80-90mmHg，头晕反复发作。1天前，头晕加剧，伴恶心，无呕吐、眼花，无耳鸣、视物旋转，无抽搐、大小便失禁，于我院门诊就医，予改善循环、营养神经治疗，仍头晕，遂拟“高血压病”收住我科，发病以来，精神尚可，食欲、睡眠正常大小便正常，体重无明显变化。（二）体格检查1.生命体征T：37.0，P：90次/分，R：20次/分，Bp：94/45mmHg。2. 一般情况发育（正常与异常），营养（良好
7、、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。3. 皮肤及粘膜颜色（潮红、发绀、苍白、黄染、色素沉着），温度，湿度，弹性，有无水肿、皮疹、淤点淤斑、皮下结节或肿块、蜘蛛痣、溃疡及疤痕，毛发分布情况等；如有，应记述部位，范围（大小）及形态等。4.淋巴结全身或局部浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、疤痕等）。5.头部及其器官（1）头颅：大小，形态，有无压痛、包块，头发（量、色泽、分布、秃发及斑秃）。婴儿需记录前囟门大小、饱满或凹陷。（2）眼：视力（必要时
8、检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂 ），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。（3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。（4）鼻：有无畸形 、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞、副鼻窦区压痛。（5）口：口腔气味，唾液分泌，唇（畸形 、颜色 、疱疹、皲裂、溃疡、口角偏斜），牙（龋齿、缺齿、义齿、残根，以如下形式标明位置，如：龋齿3+4 ），牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线），粘膜（发疹、溃疡、出血），舌（形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤 、偏斜），扁桃体
9、（大小，充血、分泌物、假膜 ），咽（色泽、分泌物、反射），喉（发音清晰或嘶哑、喘鸣、失音）。6.颈 部是否对称，有无强直、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动、肿块，气管位置，甲状腺（大小、硬度 、压痛、结节、震颤、杂音、随吞咽上下活动度）。7.胸 部（1）胸廓（对称、畸形 、局部隆起或塌陷、压痛），呼吸（频率、节律、深度），有无异常搏动、静脉曲张。乳房疾病按乳房检查要求描述。（2）肺脏：视诊：呼吸运动（两侧对比），呼吸类型，有无肋间隙增宽或变窄。触诊：语颤，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：叩诊音（清音、浊音、实音、过清音或鼓音），肺下界、肺下缘移动度。听诊：呼吸音（性质、强弱、异常呼
10、吸音），有无干、湿性啰音及胸膜摩擦音，语音传导（注意对称部位）等。（3）心脏：视诊：心尖搏动（位置、范围、强度），有无心前区隆起。触诊：心尖搏动（性质、位置、范围、强度），有无震颤（部位、期间）和心包摩擦感。叩诊：心脏左、右浊音界（相对浊音界）用各肋间距正中线的距离表示，并在表下注明锁骨中线到前正中线的距离（表1）。听诊：心率，心律，心音（强度、分裂、P2与A2的比较、额外心音、奔马律）有无杂音（部位、性质、时期 、强度、传导方向）和心包摩擦音。右侧（cm）肋间左侧（cm）锁骨中线距前正中线 cm 来源:考试大-临床执业医师考试站 8.血管检查（1）桡动脉：脉率，节律（规则或不规则、脉搏短绌）
11、，有无奇脉、交替脉，左、右桡动脉脉搏的比较，动脉壁的性质、紧张度。（2）周围血管征：有无毛细血管搏动、枪击音、水冲脉。9.腹 部（1）视疹：外形（对称、平坦、膨隆、凹陷），呼吸运动，脐，有无皮疹、条纹、疤痕、包块、静脉曲张（如有，记录血流方向）、胃肠蠕动波、上腹部搏动。（2）触诊：腹壁：腹壁紧张度，有无压痛、反跳痛、液波震颤感及包块（部位、大小、形态、硬度 、压痛、搏动、移动度）。有腹水或腹部包块时应测量腹围。肝脏：大小（右叶以右锁骨中线从肋缘至肝下缘、左叶以剑突至肝左叶下缘多少厘米表示之），质地、表面，边缘，有无压痛和搏动。胆囊：大小，形态，有无压痛。脾脏：大小，硬度 ，表面，边缘状态，有无
12、压痛。巨脾以三线法表示。肾脏：大小，形状，硬度 ，移动度，肾区及输尿管压痛点有无压痛，有无膀胱膨胀。（3）叩诊：肝浊音界，有无肝区叩击痛、移动性浊音、高度鼓音及肾区叩击痛。（4）听诊：肠鸣音（正常、增强、减弱或消失），有无振水音、血管杂音。10.肛门及直肠有无痔、肛裂、脱肛、肛瘘。肛门指检时应注意肛门括约肌紧张度、狭窄、内痔、压痛，前列腺大小、硬度 ；特别注意有无触及肿块（大小、位置、硬度、移动度等）。指检退出时应注意指套便染的颜色 .11.外生殖器（1）男性：阴毛分布，有无发育畸形、阴茎疤痕、尿道分泌物，包皮，睾丸，附睾，精索，精索静脉曲张，鞘膜积液。（2）女性：必要时请妇科检查。男医师检查
13、必有女医护人员陪同。12.脊柱及四肢（1） 脊柱：有无畸形 、压痛、叩击痛，活动度 .（2）四肢：有无畸形 、杵状指（趾）、静脉曲张、骨折、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪或肌张力增强，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度受限、强直）。13.神经系统（1）生理反射：角膜反射，腹壁反射，提睾反射 ，肱二头肌反射 ，肱三头肌反射，膝腱反射，跟腱反射。（2）病理反射 ：巴彬斯基（Babinski）征等。（3）脑膜刺激征：颈项强直，布鲁辛斯基（Brudzinski）征，克尼格（Kernig）征。（4）必要时做运动、感觉及神经系统其他检查。14.专科情况（三）实验室及器械检查记录与诊断有关的实验室及器械检
14、查结果。如系入院前所做的检查，应注明检查地点及日期。（四）摘 要将病史、体格检查、实验室检查及器械检查等主要资料摘要综合，重点突出阳性发现，以提示诊断的根据。（五）初步诊断写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。（六）入院诊断入院诊断由主治医师在病人入院后72小时内作出。用红墨水笔书写在病历最后的左半侧（与初步诊断同高处），标出诊断确定日期并签名。（七）记录审阅者签名呼吸内科病历1现病史（1）起病的时间及缓急。 （2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的
15、关系，持续的时间。（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。 （4）咯血：量和颜色，持续时间。（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。 （6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。 2过去史、个人史有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。 3体格检查（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。 （3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。 （5）有无肝脾肿大。消化内科病历1现病史 （1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展
