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1、5.1.1资料目录条款评审资料提供资料5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理5.1.1.1自查结果【B】；5.1.1.2自查结果【A】【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。1.医院护理组织架构图；护理管理目标(见护理年度工作计划)；会议记录；2. 各层次护理管理岗位人员一览表及职责【B】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。护理管理人员考核方案（包含岗位职责落实和管理目标实现情况）；考核记录【A】符合“B”，并护
2、理管理体系惯性有效运行。查护理部对护士奖、惩、调、配的记录。5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【C】1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。1.护理发展五年规划；护理工作年计划；医院发展总体规划；2.现场访谈、提问【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结落实中长期规划的保障措施，相关资料；护理工作总结。【A】符合“B”，并有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作规划及计划落实情况的分析报告5.1.2资料目录条款评审资料提供资料5.1.
3、2.1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。5.1.2.1自查结果【A 】；5.1.2.2自查结果【A 】【C】有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。查医院护理管理垂直体系建立文件。【B】符合“C”，并二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。查二级体系的职能与运行情况。【A】符合“B”，并1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。5.1.2.2按照护士条例的规定，实施护理管理工作。护理工作多科室多部门联席会议制度及会议记录5.1.2
4、.2按照护士条例的规定，实施护理管理工作。【C】1.按照护士条例的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护士准入管理。1根据护士条例查护士的权益保障情况。2.抽查2%护士资格证，无资格证护士查在岗情况。【B】符合“C”，并职能（护理部、人事部门等）部门对护士条例执行及制度落实情况的监督检查。护理部对护士条例培训、护士权益保护、岗位责任制的落实方面等相关资料。【A】符合“B”，并对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。护理部对护士条例培训、护士权益保护、岗位责任制的落实方面等相关资料。5.1.3资料目录条款评审资料提供资料5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整
5、体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。自查结果【B】【C】1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护士分级管理档案。1查医院标准设置各护理岗位情况；查阅护士分级管理制度、岗位职责文件。2查科护士长、护士对岗位的认知。3查医院护士定期考核档案。【B】符合“C”，并1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。1查4位护士执行规范情况。2查科室执行规范检查的记录。3护理部督查记录及分析整改情况。【A】符合“B”，
6、并1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。1. 查临床科室护士分级与病人管理有效结合情况，通过分级管理护理质量、人员素质有提高的资料2.持续改进情况。5.1.4.1资料目录条款评审资料提供资料5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。自查结果【C】【C】1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。1查评审期内目标及标准制定、传达情况、执行情况。2抽查1位管理人员对内容的知晓。【B】符合“C”，并1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理。2.护理部对科室护理管理目标、
7、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。1查科护士长和护理部对目标落实的检查记录。2查护理部目标检查落实情况，体现PDCA理念。【A】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。提供季度、年度对设立管理目标、护理检测指标有评价有改进的案例。5.1.4.2资料目录条款评审资料提供资料5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。自查结果【B】【C】1.有护理常规和操作规范并及时修订。2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护士掌握上述内容并执行。
8、1抽查护理部近5年规章制度和规范、标准的制修订情况，体现责任制整体护理和指南要求。2对分级护理、查对、交接班、安全输血等制度有培训、考核记录。3随机抽查护士的执行或知晓情况。【B】符合“C”，并1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。1查科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况记录。2查护理部督查记录【A】符合“B”，并1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。提供改进的总结数据，有成效。5.1.4.3资料目录条款评审资料提供资料自查结果【B】5.1
9、.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【C】1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节）1查科室专科护理常规内容。2查4位护士对常规的掌握情况。3. 查专科护理质控情况【B】符合“C”，并1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。2.相关人员均知晓，执行到位。1.查常规补充、修改与完善情况。2.抽查相关人员知晓、执行情况。【A】符合“B”，并1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。1。根据常规查2位护士落
10、实情况，符合要求。2根据科室新开展的技术、项目有常规的完善记录。5.1.4.4；5.1.4.5资料目录条款评审资料提供资料5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。5.1.4.4自查结果【B】；5.1.4.5自查结果【A】【C】1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。2.修订后的文件，有试行修改批准培训执行的程序，有修订标识。1.修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序；2. 试行修改批准培训执行相关记录，修订标识。【B】符合“C”，并1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护士知晓修订后的相关制度。1查护理部一位管理人员对修订
11、规定与程序的知晓情况。2查临床2位护士对新制度的掌握情况。【A】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。对修订后制度的执行情况有追踪与评价，有资料显示成效。5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。【C】1.有护理管理制度培训计划并落实。2.护士掌握相关护理管理制度。1.护理管理制度培训计划；培训记录2.现场提问【达到“B”级】符合“C”，并护理部对培训落实情况有检查和督促。监管记录【A】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。培训效果追踪与评价（督导改进记录）5.2.1.1资料目录条款评审资料提供资料5.2.1.1有护士管理规定，对各
12、项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。自查结果【A】【C】1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。1查医院护理人员管理规定、岗位职责和工作标准及与医院适合情况。2查护理部、科护士长、护士对岗位的认知情况。【B】符合“C”，并1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。1查制定医院相关文件。2查护理部、科护士长的考核记录。【A】符合“B”，并对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。对考核记录有追踪评价，体现成效。5.2.1.
13、2资料目录条款评审资料提供资料5.2.1.2.对各级护士资质进行严格审核。自查结果【A】【C】1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。1查各级岗位护士资质管理制度及履行情况。2随机抽查各岗位护士的知晓及执行情况。【B】符合“C”，并1.相关人员符合相关执业资质的要求。2职能部门监管并执行。1抽查护士资质适合管理要求。2查护理部监管记录。【A】符合“B”，并对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。护理人员资质审核总结分析记录（督导改进记录）5.2.1.3资料目录条款评审资料提供资料5.2.1.3有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、
14、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。（重点是“合同制”管理的护士）自查结果【B】【C】1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求。2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。1.聘用护理人员管理规定；2. 聘用护理人员薪酬方案；3. 抽查护士知晓本岗位资质与履职要求。【B】符合“C”，并1.有相关职能部门（人事部、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制。2.聘用护士符合相关聘用的要求。1.考聘方案、聘用合同、考核记录等2. 聘用护理人员一览表。【A】符合“B”，并聘用护士对薪酬制度满意程度较高。员工满意度调查，现场访谈。5.2.1.4资料目录条款评审资料提供资料5.2.1.4有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，
