人口变化对医疗卫生体系的影响

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1、人口变化对医疗卫生体系的影响李玲陈秋霖北京大学中国经济研究中心一、引言*老龄化是全球面临的一个重大问题，不仅所有发达国家面临的人口老龄化冲 击日趋严重，大部分发展中国也开始面临的严峻的老龄化挑战，必须开始着手防 范和解决老龄化带来的问题。据联合国预测，到2040年全球超过60岁的人口从 目前的10%升至21%，平均年龄也将从目前的26岁上升至37岁。老龄化将是 21世纪人类面临的最为重大的社会问题。1999年，中国也进入了老龄社会，是较早进入老龄社会的发展中国家之一。 和其他国家相比，中国的老龄化具有的两个特点使得挑战更为严峻。第一，中国 是世界上人口最多的国家，也是老年人口最多的国家，占全球

2、老年人口总量的五 分之一。80岁以上的高龄老人中国占世界的16.3% （图1）。第二，中国经历的 是一个“未富先老”的老龄化过程。西方国家的老龄化是一个自然的过程，随着 工业化、城市化、教育水平的提高、人力资本价值的升高，使得生孩子的机会成 本提高；加上不断完善的社会养老保障体系，人口出生率自然下降，再加上人均 预期寿命的增长，人口趋于老龄化。但是中国因为计划生育政策导致在收入水平 还比较低的情况下非常快速的进入老龄化社会。目前，中国已有21个省（区、 市）成为人口老年型地区。自1982年第三次人口普查到2004年的22年间，中 国老年人口平均每年增加302万，年平均增长速度为2.85%，高于

3、1.17%的总人 口增长速度。2004年底，中国60岁及以上老年人口达到1.43亿，占总人口的 10.97% （全国老龄工作委员会，2006）。所以中国面临的养老压力比较大。在老年人的支出费用里，吃住行的消费量并不是很大，支出的不确定性也不 大，是可以预测的；老年人支出中最贵的是医疗费用，也是非常不确定的，因为 无法确认一个老年人到底能活多久，而且活的越久医疗费用就越贵，生活水平提 高越快医疗费用就越贵，医疗水平发展越快医疗费用也就越贵。养老是各国都面临的难题，老年人口不断上升的医疗支出对养老保障是很大 的挑战。美国、日本以及欧洲一些国家医疗费用大幅度增长的原因，除了医疗技 术发展造成的费用增

4、加，主要是人口老龄化。例如美国从1935年建社会保障系 统也就是说给老年人支付养老金，到1965年建老年人医疗保险，现在政府包袱 非常重。老年医疗保险覆盖的人群并不多，但是占政府支出的比例非常高。只要 有老年病人，医院都特别有积极性努力治疗，然后由政府买单。美国一直被这个 问题所困扰，每年都在提改革，但是很难实施改革，因为这牵涉到太多人的利益。*作者感谢联合国人口基金（UNPFA）对本研究的资助。联系地址：北京大学中国经济研究中心，100871；电子邮件：本文试图探讨我国未来人口数量与年龄结构的变化，对医疗卫生体系的影 响，尤其是老龄化对医疗费用的影响。文章第二部分是文献综述；第三部分分析 人

5、口变化，包括总量变化和结构变化对医疗卫生体系的影响；第四部分通过一个 简单的预测方法，分析中国老龄化对医疗费用和医疗需求的影响；第五部分是结 论和政策建议。图180岁以上人口在各国的分布情况(2000)注:此图显示各国80岁以上人口占全世界80岁以上人口的比重，超过2%的国家单独列出 来源：U.S. Census Bureau 2000.二、相关文献的研究结果OECD的预测表明老龄化将导致与老龄人口相关的社会支出占GDP的比重， 从2000年的19%上升到2050年的26%，其中一半是养老金支出，一半是医疗 卫生支出 (Dang, Antolin & Oxley, 2001)。美国学者通过美国

6、的 Medical Expenditure Panel Surveys (MEPS)数据，分析老年人口对医疗费用增长的影响。 研究表明，老龄人口的人均医疗费用是年轻人医疗费用的3-5倍，但是人口老龄 化对整体医疗费用的上升的影响并不是那么严重。尽管老年人口医疗费用很高， 但是很难确定医疗费用总量的上升到底是人口结构变化造成的，还是医疗费用快 速上涨造成的。由于新的技术以及其他种种因素，美国的医疗费用上涨非常快(U. E. Reinhardt，2003)。韩国用三种方法估计老龄化对医疗成本的影响，发现虽然 预测到2030年，仅老龄化将带来人均实际卫生支出超过30%的增长，但年龄本 身不是至关重要

7、的因素，而医疗费用、保险覆盖率这些因素会对医疗成本的增长 很重要(Byongho Tchoe，2005)。目前中国老年人全年人均医疗费为总人口平均的2.56倍，占总人口 10 %的 老年人口其医疗费用占总人数的30 % (中国行政管理学会课题组，2002)。据刘 兴柱测算，19781985年和19851989年两个时间段的公费和劳保医疗费用 上涨中，老龄化的因素分别为4.5 %和6.4 %。按1998年的医疗实际费用支出计 算，人口老化带来的医疗需求量负担到2025年将增加47%，如果考虑到各年龄 组的医疗费用按GDP年增长率同比增长，我国医疗费用到2025年将达到6万亿 元以上，占当年GDP

8、的12%左右（饶克勤、尹力、刘远立，2000）,这个是比较 保守的估计。目前中国卫生总费用占GDP的比重是5.7%，这还是经济普查前的 数据。现在经济普查结果出来，GDP调整后上涨了 16.8%，所以现在卫生总费用 占GDP的比重大概只到5%左右。但是对老龄化进程中医疗保险基金的平衡和支 撑能力进行研究（王晓燕、宋学锋，2004），发现当面对人口老龄化带来的医疗保 险基金危机的时候，要求延长退休年龄的方案所起的作用并不大，而医疗费用支 出的降低起着更重要的作用，也就是说在致力于扩大医保投保面，多吸纳医保基 金的同时，更要注重对医疗费用的控制。国内国外的研究都表明，老年人的人均医疗费用是其他人的

9、三到五倍。这些 研究也表明，在老龄化的过程中，医疗费用会增加。关于人口老龄化对医疗卫生 总费用的影响，存在两种不同的观点，一种观点认为人口老龄化是医疗卫生费用 上升的主要推动力，另一种观点认为老龄化对医疗卫生费用上升的影响不大，而 一个主要的原因是医疗费用具有很大的不确定性，上升非常快。总之，人口老龄 化将导致老龄人口医疗费用的大幅上升，一方面是由于老龄人口数量增加，第二 个方面是由于老龄人口健康状况的变化，人老了以后健康状况下降，需要更多的 医疗保健服务。所以我们也将从这两个方面去研究，一个是我们测算老年人口增 加对医疗费用的影响，另一个看他们健康状况的变化对医疗费用的影响。三、人口变化对医

10、疗卫生体系的影响（一）人口总量变动对医疗卫生资源配置的影响根据联合国的预测，中国人口总量规模在2040年左右达到高峰（图2），国 内有也有研究认为中国人口在2035年左右达到高峰。但人口总量的增加包括老 龄人口的增加在地区间非常不平衡。不平衡表现在两个方面：一个是出生率的地 区间不平衡，大城市出生率很低，比如上海连续多年人口负增长，而农村越偏远、 越穷的地方，出生率反而比较高。但是从另外一个方面看，现在的人口移动是越 穷的地方越往有钱的地方移，所以上海、北京等城市的人口老龄化的问题很大程 度上就被外来的年轻劳动力冲淡了，而根据我们一些调研，一些农村地区的老龄 化比城市更厉害。农民用比较朴素的语

11、言说，“现在农村有三种鬼，叫做老鬼小鬼和病鬼”，也就是说只有老人、小孩以及身体不好的人留在了农村。这些变化对总体的医疗服务需求有很大的影响。人口总量增加会增加对医疗 卫生服务的需求，而人口总量减少则要求对医疗卫生服务的供给进行调整。比如 很多地区由于人口的移出，对医疗服务的需求下降了；同时农村留下来的更多是 老弱病残，他们的需求和城市里人口集中地区的也是不一样的；而对于一些人口 流入地区，医疗需求快速增加，在在医疗供给的增加过程中将出现一些新的情况。 我们对广东省的民营医院的调研发现，外来人口增加导致医疗服务需求快速增 加，公立医院无法满足这些增加的医疗需求（主要是普通医疗保健），是广东地 区

12、民营医疗机构得以发展的一个很突出的原因。因此，外来劳动力净流入大的地区拥有的民营医疗机构也比较多。简单线性回归发现，外来劳动力的进入可以解 释民营医院发展的近40%。图2中国人口总量发展预测Medium variantHigh variant 丄 Low variantConstant-fertility variant注：分别依据高出生率、低出生率、中等出生率和固定出生率预测中国人口规模。 来源：World Popula tion Prospec ts: The 2004 Revision.（二）年龄结构变化对医疗卫生服务结构的影响人口年龄结构的变化也会对医疗服务的结构产生极大的影响。由于年

13、龄结构 变化、经济社会发展等原因，中国居民的疾病谱也发生了很大的变化。第一，过 去二十多年中国城乡居民的死亡原因发生了很大的变化的，已经连续多年城乡居 民的主要死亡原因前四位是恶性肿瘤，脑血管病，心脏病，呼吸系统疾病。这样 的疾病谱和发达国家的疾病谱是一样了，其实中国农村还有很多地方仍然处于自 然经济状态，本不应该出现这么多的癌症，但是很多地方环境被破坏了，生态被 破坏了，所以环保是中国很艰巨的一个挑战。而心脑血管疾病的增加，是老年人 口增加带来的直接结果。表12004年城乡居民主要死亡原因城市农村1恶性肿瘤恶性肿瘤2脑血管病脑血管病3心脏病呼吸系病4呼吸系病心脏病5损伤及中毒损伤及中毒6消化

14、系病消化系病7内分泌营养和代谢疾病内分泌营养和代谢疾病8泌尿生殖系病泌尿生殖系统9神经系病围生期病10围生期病肺结核第二，患病率尤其是慢性病发病率上升，这是人口老龄化带来的另一个结果。 据卫生部门1994年统计，我国城市65岁以上的老年人患病率为60.2%，城市总 人口患病率为23.7%，老年人口患病率高出总人口的1.54倍。农村老年人患病率 22.6%，农村总人口患病率7.4%，老年人比总人口患病率高出2.1倍（朱尧耿、 王欢）。1998年卫生服务总调查结果显示，60岁以上老人两周患病率和慢性病 患病率分别为全人群的1.7倍和4.2倍，人均患有2-3种疾病。60岁以上老年人 活动受限率为8.

15、1%，为全人口的2.7倍，残疾率为25.2%，为全人口的3.8倍。 比较1998年和2003年全国卫生服务调查的结果，可以看到老年人口两周患病率 和慢性病患病率均是上升趋势，而且农村比城市上升的都更快（图3、图4），增 加突出的疾病多为肿瘤、心脑血管病、糖尿病和老年精神病。图3城乡居民年龄别两周患病率（。）- 1998 城市1998 农村2003 城市T- 2003农村来源：1998、2003全国卫生服务调查图4城乡居民年龄别慢性病患病率（。）1998城市- 1998农村2003城市2003农村来源：1998、2003全国卫生服务调查随着老龄化的到来，中国的人口结构将会从金字塔变成橄榄（图5）。一个社会的老年人越多，其患病的可能性及由此产生的医疗服务需求将越大。所以必 须调整医疗服务结构以提供符合新的疾病谱的医疗卫生服务以及增加社区医疗 等针对老年人疾病防治的医疗服务。比如面对老年痴呆症发病率的上升，全世界 都没有很好的办法。80岁以后患老年痴呆症的比例非常高，这个病对寿命的影 响不大，但是需要很好的照顾。一个典型的例子是美国前总统里根，他得了老年 痴呆以后，为了提醒美国人对老年痴呆症的认识，写了一封公开信，告诉大家他 已经得了老年痴呆症以及患病的过程，希望大家都能够为攻克老年痴呆这个顽症 做贡献。当时他的女儿还成立了专门的基金会，为攻克老年痴呆症四处