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1、金额单位：元，至角分申请人名称纳税人口扣缴义务人口纳税人名称统一社会信用代码（纳税人识别号）联系人姓名联系电话申请退税类型汇算结算退税口误收退税口留抵退税口一、汇算结算、误收税款退税原完税情况税种品目名称税款所属时期税票号码实缴金额合计（小写）申请退税金额（小写）二、留抵退税增量留抵税额大于零，且申请退税前连续12个月（或实际经营期至少3个月）生产并销售非金属矿物制品、通用设备、专用设备及计算机、通信和其他电子设备销售额占全部销售额的比重超过50%是口否口年月至年月生产并销售非金属矿物制品、通用设备、专用设备及计算机、通信和其他电子设备销售额,同期全部销售额,占比%o连续六个月（按季纳税的，连
2、续两个季度）增量留抵税额均大于零的起止时间：年月至年月申请退税前36个月未发生骗取留抵退税、出口退税或虚开增值税专用发票情形是口否申请退税前36个月未因偷税被税务机关处罚两次及以上是口否口自2019年4月1日起未享受即征即退、先征后返（退）政策是否出口货物劳务、发生跨境应税行为，适用免抵退税办法是否口本期已申报免抵退税应退税额2019年4月至申请退税前一税款所属期已抵扣的增值税专用发票（含税控机动车销售统一发票）注明的增值税额2019年4月至申请退税前一税款所属期已抵扣的海关进口增值税专用缴款书注明的增值税额2019年4月至申请退税前一税款所属期已抵扣的解缴税款完税凭证注明的增值税额2019年
3、4月至申请退税前一税款所属期全部已抵扣的进项税额本期申请退还的增量留抵税额退税申请理由经办人：（公章）年月日授权声明如果你已委托代理人申请，请填写下列资料：为代理相关税务事宜，现授权（地址）为本纳税人的代理申请人，任何与本申请有关的往来文件，都可寄于此人。授权人签章：声明此表是根据国家税收法律法规及相关规定填写的，对填报内容（及附带资料）的真实性、可靠性、完整性负责。申请人签章：以下由税务机关填写受理情况受理人：年月日核实部门意见：退还方式：退库口抵扣欠税口退税类型：汇算结算退税口误收退税口留抵退税口退税发起方式：纳税人自行申请口税务机关发现并通知口退（抵）税金额：经办人：负责人：年月日税务机
4、关负责人意见：签字年月日（公章）退（抵）税申请表填表说明一、本表适用于办理汇算结算、误收税款退税、留抵退税。二、纳税人退税账户与原缴税账户不一致的，须另行提交资料，并经税务机关确认。三、本表一式四联，纳税人一联、税务机关三联。四、申请人名称：填写纳税人或扣缴义务人名称。如申请留抵退税，应填写纳税人名称。五、申请人身份：选择“纳税人”或“扣缴义务人”。如申请留抵退税，应选择“纳税人”。六、纳税人名称：填写税务登记证所载纳税人的全称。七、统一社会信用代码（纳税人识别号）：填写纳税人统一社会信用代码。八、联系人名称：填写联系人姓名。九、联系电话：填写联系人固定电话号码或手机号码。十、申请退税类型：选
5、择“汇算结算退税”、“误收退税”或“留抵退税二十一、原完税情况：填写与汇算结算和误收税款退税相关信息。分税种、品目名称、税款所属时期、税票号码、实缴金额等项目，填写申请办理退税的已入库信息，上述信息应与完税费（缴款）凭证复印件、完税费（缴款）凭证原件或完税电子信息一致。十二、申请退税金额：填写与汇算结算和误收税款退税相关的申请退（抵）税的金额，应小于等于原完税情况实缴金额合计。十三、增量留抵税额大于零，且申请退税前连续12个月（或实际经营期至少3个月）生产并销售非金属矿物制品、通用设备、专用设备及计算机、通信和其他电子设备销售额占全部销售额的比重超过50%：根据实际情况，选择“是”或“否二十四
6、、一年一月至一年月生产并销售非金属矿物制品、通用设备、专用设备及计算机、通信和其他电子设备销售额,同期全部销售额，占比%o：如十三选“是”，填写本栏。如申请退税前经营期满12个月，本栏起止时间填写申请退税前12个月的起止时间；本栏销售额填写申请退税前12个月对应项目的销售额。如申请退税前经营期不满12个月但满3个月的，本栏起止时间填写实际经营期的起止时间；本栏销售额填写实际经营期对应项目的销售额。十五、连续六个月（按季纳税的，连续两个季度）增量留抵税额均大于零的起止时间：如十三选“否”，填写本栏。本栏填写纳税人自2019年4月税款所属期起，连续六个月（按季纳税的，连续两个季度）增量留抵税额均大
7、于零，且第六个月增量留抵税额不低于50万元的起止时间。十六、申请退税前36个月未发生骗取留抵退税、出口退税或虚开增值税专用发票情形，申请退税前36个月未因偷税被税务机关处罚两次及以上，自2019年4月1日起未享受即征即退、先征后返（退）政策，出口货物劳务、发生跨境应税行为，适用免抵退税办法：根据实际情况，选择“是”或“否二十七、本期已申报免抵退税应退税额：填写享受免抵退税政策的纳税人本期申请退还的免抵退税额。十八、2019年4月至申请退税前一税款所属期已抵扣的增值税专用发票（含税控机动车销售统一发票）注明的增值税额：填写纳税人对应属期抵扣的增值税专用发票（含税控机动车销售统一发票）注明的增值税
8、额；纳税人取得不动产或者不动产在建工程的进项税额不再分2年抵扣后一次性转入的进项税额，视同取得增值税专用发票抵扣的进项税额，也填入本项。十九、2019年4月至申请退税前一税款所属期已抵扣的海关进口增值税专用缴款书注明的增值税额：填写纳税人对应属期抵扣的海关进口增值税专用缴款书注明的增值税额。二十、2019年4月至申请退税前一税款所属期已抵扣的解缴税款完税凭证注明的增值税额：填写纳税人对应属期抵扣的解缴税款完税凭证注明的增值税额。二十一、2019年4月至申请退税前一税款所属期全部已抵扣的进项税额：填写纳税人对应属期全部已抵扣进项税额。二十二、本期申请退还的增量留抵税额：填写纳税人按照增量留抵税额
9、义进项构成比例X60%计算后的本期申请退还的增量留抵税额。进项构成比例二2019年4月至申请退税前一税款所属期已抵扣的增值税专用发票（含税控机动车销售统一发票）注明的增值税额+2019年4月至申请退税前一税款所属期已抵扣的海关进口增值税专用缴款书注明的增值税额+2019年4月至申请退税前一税款所属期已抵扣的解缴税款完税凭证注明的增值税额）2019年4月至申请退税前一税款所属期全部已抵扣的进项税额二十三、退税申请理由：简要概述退税申请理由，如果本次退税账户与原缴税账户不一致，需在此说明，并须另行提交资料，经税务机关登记确认。二十四、受理情况：填写核对接受纳税人、扣缴义务人资料的情况。二十五、退还
10、方式：申请汇算结算或误收税款退税的，退还方式可以单选或多选，对于有欠税的纳税人，一般情况应选择“抵扣欠税”，对于选择“抵扣欠税”情况，可以取消该选择，将全部申请退税的金额，以“退库”方式办理。申请留抵退税的，可同时选择“退库”和“抵扣欠税”。如果纳税人既有增值税欠税，又有期末留抵税额，按照国家税务总局关于办理增值税期末留抵税额退税有关事项的公告（国家税务总局公告2019年第20号）第九条第三项规定，以最近一期增值税纳税申报表期末留抵税额，抵减增值税欠税后的余额确定允许退还的增量留抵税额。二十六、退税类型：税务机关依据纳税人申请事项，选择“汇算结算退税”、“误收退税”或“留抵退税二二十七、退税发起方式：纳税人申请汇算结算或误收税款退税的，税务机关选择“纳税人自行申请”或“税务机关发现并通知；纳税人申请留抵退税的，税务机关选择“纳税人自行申请”。二十八、退（抵）税金额：填写税务机关核准后的退（抵）税额。
