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1、冠心病的用药指导【疾病简介】冠心病广义上是冠状动脉性心脏病的简称，狭义是是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，即指供给心脏营养物质的血管冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病，亦称缺血性心脏病。 分类：世界卫生组织对冠心病分类如下（1）原发性心脏骤停：原发性心脏骤停是突然猝死的原因。（2）心绞痛：心绞痛可分为劳累性心绞痛和自发性心绞痛。 劳累性心绞痛：劳累性心绞痛的特征是由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失；自发性心绞痛：自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的
2、增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油所缓解。(3) 心肌梗塞：参见心肌梗塞一节。(4) 缺血性心脏病中的心力衰竭：缺血性心脏病可因多种 原因而发生心力衰竭，它可以是急性心肌梗塞或早先心肌梗塞的并发症，或可由心绞痛发作或心律失常所诱 发。(5) 心律失常：心律失常可以是缺血性心脏病的唯一症状。 临床表现：冠心病的临床症状主要有以下3点(1) 疼痛疼痛是冠心病发作时的首要信号。疼痛部位大多 在胸骨后或心前区，范围如手掌大小，常发生在体力劳动或情绪激动时。疼痛常为压迫、发闷或紧缩性， 偶尔伴有濒临死亡的恐惧感，每次持续3-5分钟， 发作时患者往往不自
3、觉地停止原来的活动。(2) 心律失常心律失常是冠心病又一信号，发作时表现为 心悸，严重时伴有头昏、眼前发黑甚至意识丧失。测量脉搏时有时可发现不规律的乱跳，每分钟低于60 次或高于90次。(3) 劳累后心慌、气短劳累后心慌、气短是冠心病的信号, 最初劳累后心慌、气短是发生在干重体力活时，休息后就会减轻；随着病情的发展，咼枕、熟睡后也有 突然憋醒的现象，坐起来觉得舒服些，这说明已存 在心功能不全了。治疗：1.治疗原则由于冠心病的形成是个相当漫长的过程，其病变 甚至可以从幼儿期开始，故尽早消除冠心病 并的危险因素是防止冠心病发生的重要措施。2治疗冠心病的治疗主要包括非药物治疗，药物治疗，介入 治疗及
4、外科手术治疗几种方式。(1)非药物治疗即采用健康的生活方式对预防冠心病非常重要，是治疗冠心 病必不可少的部分。世界卫生组织提出了四大健康基石，即戒烟限酒、合理膳食、适量运动、心理健康， 为此应做到：不吸烟、不喝酒；少吃盐；多吃植物 油，少吃动物脂肪，口味清淡，荤素同食，少吃甜食，避免 过饱，多吃蔬菜水果；参加运动，如散步、慢跑、 骑自行车、练气功、登山、打太极拳等；保持情绪轻松愉快, 避免精神刺激和过度疲劳等。(2)药物治疗主要是通过降低心肌耗氧量、扩张血管、改善心肌供血、预防血栓形成,从而控制症状的发作，提高患者的生活质量。治疗药物的选用如下：心绞痛(1)稳定型心绞痛的治疗治疗的目的是防止或
5、减轻心肌缺血、缓解症状。常用的药物有四类：0受体阻断药、硝酸酯类、钙通道阻滞药和抗血小板药物。1) 0受体阻断药可以阻断或干扰肾上腺素和去甲肾上腺素对心脏的作用。能降低静息时的心率，而在运动时，能限制心率增加，因而可降低心肌需氧量。0受体阻断药不良反应：停药反应：长期服药患者在突然终止服药后会加剧心绞痛的发作，甚至引起心肌梗塞或突然死 亡；可引起血脂增高，大量易引起中枢神经系统 反应，如失眠、作噩梦和疲劳感；急性左心衰；窦房、 房室传导阻滞；支气管痉挛；掩盖糖尿病的低 血糖反应；此外还可引起末端循环障碍、阳痿、和皮疹。其 防治办法：久用停药时，应逐渐减量，以防止停药反应出现。用药过程中应监察血
6、脂、心电图等，如出现异常 应更换其他药物。当出现支气管痉挛时应停止服用该类药物，并及时给与0受体激动药物进行治疗；糖尿病患 者应服用0受体阻断药时应注意维持血糖浓度，以防 低血糖反应出现。有报道阿替洛尔可引起多梦、失眠，与卡 托普利或尼群地平联合应用可减轻,且能使心率更加 稳定。2）硝酸酯类，如硝酸甘油，能产生扩血管作用。短效或长 效硝酸盐制剂都可应用。舌下含化硝酸甘油片能在13分钟之内缓解心绞痛；这种短效硝酸盐制剂的作 用可以持续约30分钟左右。慢性稳定型心绞痛患者 应随身携带硝酸甘油片剂或喷雾剂。在进行一些预先知道会 诱发心绞痛发作的活动前服用一片硝酸甘油可能有 一定的预防作用。各种用药方
7、式中以舌下含化最为常用。长效硝酸盐制剂每日服用14次。硝酸盐的贴剂和糊剂经由皮肤吸收，作用持续时间可长达数小时。经常在使用长效硝酸盐制剂后不久药效就可能减弱。大多数专家建议为维持长效硝酸盐制剂的疗效必须间歇停药812 小时。由于硝酸酯类能引起血管扩张，可引起头痛、眩晕、昏厥、 面颈潮红、严重时可出现恶心、呕吐、心动过速、视力模糊、皮疹等。过量时可出现口唇指甲青紫、气短、 头胀、脉速而弱、发热、虚脱、抽搐。一旦出现上述不良反应，轻者可减量或停用，应及时送医治疗。预防 硝酸酯类药物耐药性产生的最有效策略是通过安排无硝酸酯类药物或低硝酸酯类药物的间期。患者心绞痛发作不频繁的时段，可不使用硝酸酯类药物
8、，而这一段时间米用其他抗心绞痛药物（如美多洛尔等）。硝酸甘油贴剂每天使用1012小时或缓释剂型的5-单硝酸异山梨酯均有助于解决耐药性的问题。有研究发现，开博通可部 分逆转硝酸酯类药物的耐药性。3）钙通道阻滞药根据其化学结构的不同可以分为二氢吡啶 类和非二氢吡啶类。二氢吡啶类主要有氨氯地平、非洛地平、依拉地平、尼卡地平、硝苯地平和尼索地平 等；非二氢吡啶类，主要有地尔硫（卄卓）和维拉帕米。钙通道阻滞药可以防止血管的收缩并能解除冠状动 脉痉挛，对变异性心绞痛也有效。与受体阻断药 合用能防止心动过速发作。二氢吡啶类可引起眩晕、头痛、 外周水肿（主要是踝水肿，女性更易发生）、潮红、 心悸、皮疹和齿龈增
9、生。非二氢吡啶类可出现眩晕、头痛、水肿（较二氢吡啶类少见）、 房室阻滞、心动过缓、心力衰竭和便秘（维拉帕米更易发生），地尔硫（卄卓）还可引起狼疮样综合 征。另外，钙离子通道阻滞剂用于糖尿病人时比ACEI 更易发生心肌梗死。4）抗血小板药物，如阿司匹林，也可用于心绞痛患者。血 小板是血循环中的一种细胞碎片，它在血凝块形 成以及血管对损伤的反应中有重要作用。但当血小板在动脉 壁的粥样斑块上发生积聚时可导致血栓形成，使动脉变得更为狭窄并导致心肌梗死的发生。阿司匹林可与血小 板不可逆结合，阻止血小板在动脉壁上积聚。因此，阿司匹林能够降低冠状动脉疾病的死亡危险。对大多数的冠 状动脉疾病患者推荐使用小儿剂
10、量或半成人剂量或成人剂量阿司匹林。对阿司匹林过敏者，可另选用其他替代 品如噻氯匹定等。5）ACEI类，如卡托普利、依那普利等，通过抑制肾素一血管紧张素醛固酮系统而扩张血管，改善心室重构及心功能，减少心绞痛的发作。（2）不稳定型心绞痛的治疗不稳定型心绞痛患者应入院治疗。住院期间能对药物治疗密 切监护。如有必要还可以进行其他治疗。药物可以降低血栓形成的倾向。可选用肝素（一种抗凝剂） 或阿司匹林。另外，受体阻断药和静脉使用硝 酸甘油可以降低心脏的工作负荷。如药物治疗无效，可进行 冠状动脉搭桥术和经皮冠状动脉成形术。心肌梗死心肌梗死是由于供给某部分心肌的血管突然闭塞，导致血流急剧减少或完全中断，而致心
11、肌细胞发生缺血、缺氧而坏死。50%的心肌梗死死亡病例发生在症状出现后的 头34小时内。因此，治疗开始越早，病人存活 的机会越大，发病6小时内溶栓，可降低死亡率30%；在发 病12小时内溶栓，可降低病死率50%。但下述情况不宜药物溶栓：发病12小时，尤其24小时以 上。存在禁忌症：脑出血或者未控制的出血；6个月内颅内病变；未得到控制的高血压（血压2180 / 110mmHg）；10天内做过外科手术或有严重创伤；活动性胃肠道出血等。不稳定性心绞痛和非Q波型急性心肌梗 死亦不推荐溶栓疗法。溶栓疗法根据用药途径可分为冠状动脉内溶栓及静脉内溶 栓两种。冠状动脉内溶栓是先用导管经动脉插入 冠状动脉再注射尿
12、激酶或链激酶，使冠状动脉内的血栓溶 解，其成功率为68%89%。静脉内溶栓治疗不需插管，而且可在一般医院内进行，甚至可在救护车中进行，因 此使用更为广泛。它是在短时间内，一般为30分 钟内将50万150万单位链激酶，或尿激酶（天普洛欣尿 激酶）150万U （少数病人为200万U）由静脉滴入，有效率为50 %90 %。所有患者于溶栓剂滴注之前嚼服阿司 匹林0.3 g，以后150 mg每日1次。溶栓开始后12 小时，两组大多数患者给予肝素钙7 500 U每日两次皮下注 射，维持410日，平均6日，个别应用肝素或低分子肝素抗凝。溶栓疗法的主要缺点是剂量掌握不准可造成出血。此外可能会出现冠状动脉再通后
13、的心律失常，但这种心律失常发生时间较短，只要及时处理，不会危及生命。【模拟情景对话】药师：您好！阿姨，有什么我可以帮您的吗？ 患者：您好！我想问问我的心脏病是不是又犯了？ 药师：您是一种什么情况，哪里不舒服？患者：近来，我经常出现心慌、胸闷，以前去医院检查过， 医生说我有心脏病，但那时吃药好了。药师：您最近出现心慌、胸闷的时间有多久了？有没有什么 诱发因素？患者：大概有半个月，每次都是运动后或者有时情绪激动之 后就容易出现，休息后感觉就好了些。药师：您发病前有没有咳嗽、发热、感冒之类的？患者：一般没有。药师：您除了心慌、胸闷，还有没有心前区疼痛？ 患者：有时有，有时没有。药师：胸闷或心前区疼痛
14、时间一般要多长才能缓解？患者：一般几分钟就可以缓解。药师：您胸闷或心前区疼痛时会不会有其它伴随症状？如出 汗、头痛、想呕之类的？患者：有时会闷得出汗。药师：您说您以前检查过是心脏病，您能说说您当时患病的 过程吗?患者：我今年55岁了，在50岁之后就开始感觉有心慌，刚开始只是偶尔出现，后来经常出现，而且有时胸口堵得慌，二年前我有一次心慌、胸闷10天，心前区还出现了疼痛，去医院检查，医生说是冠状动脉左、左降支狭窄，在医院住了几天，经药物治疗后症状消失。近来又开始出现胸闷，严重的时候会感觉到心口疼痛，我担心是不是心脏病又发了？药师：听您这样说，您应该是老毛病犯了，您平时生活饮食 以及睡眠怎样？患者：
15、以前医生说过我要注意休息，多锻炼身体，少吃高蛋白高脂肪类的食物。所以我每天晚上9点多就会上床睡觉，睡眠还好；每天早晨起来我都会出去走走散散 步；平时我也不吃动物内脏，不吃肥肉，常常吃素菜之类的。药师：看来您平时还是保养得挺好的，您平时会抽烟和酗酒 吗？患者：5年前就戒烟酒了。药师：您检查过您的血压吗？患者：以前查过，没什么问题，现在不知道怎样？药师：您坐坐，我帮您先量个血压，看看情况吧？患者：好的，谢谢（量血压）药师：血压150/98mmHg，您的血压高于正常。患者：像我这样的情况要服用什么药？药师：您现在出现了心脏病伴有高血压，我建议您先去医院做一个全面的检查，再在医生的指导下用药。如果方便，您可以凭医生的处方来我们药店拿药。患者：哦，谢谢！药师：对于像您这样的心脏不怎么好，您平时在饮食上除了 要避免高脂肪饮食，还要注意各种营养素均衡，防止营养不良。多吃含有大量水果和蔬菜的均衡饮食；适当 的运动会让生活充满活力，多走动，爬楼梯而不乘电梯，定时运动。此外控制高血压、高胆固醇和糖尿病非常 重要，所以请您定时检查身体并遵照医生的指示去做。患者：谢谢！那我明天去医院检查一下。药师：不客气，祝您身体早日
