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1、诊断学重点4. 症状：患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉体征：患者体表或内部结构发生可察觉的改变3问诊的内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史与生育史、家族史主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状和体征，是本次就诊最主要的原因及持续时间现病史的内容：起病的情况与发病时间主要症状的特点病因与诱因病情发展与演变伴随症状治疗经过病后一般情况发热：机体体温升高超出正常范围，分度：低热37.338C,中等度热38.139C,高热39.141C,超高热41C以上。热型：稽留热、弛张热、间歇热、波状热14. （布氏杆菌病）、回归热（霍奇金病）、不规则热（结核病、风湿
2、热、支气管肺炎）稽留热：体温恒定的维持在39-40C以上的高温水平，达数日或数周，24h内体温波动不超过1C,常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期弛张热：又称败血症热，体温常在39C以上，波动幅度大，24h内波动范围超过2C,但都在正常水平以上，常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持续1天至数天，高热与无热反复交替，见于疟疾、急性肾盂肾炎发热的原因：感染性发热：病原体代谢产物或毒素作为发热激活物通过激活单核细胞产生内生致热源细胞，释放内生致热源而导致发热（细菌最常见）非感染性发热，如无菌性坏死物质的吸收（吸收热：由于组
3、织细胞坏死、组织蛋白分解及组织坏死产物的吸收，所致的无菌性炎症引起的发热），抗原-抗体反应，内分泌和代谢障碍，皮肤散热减少，体温调节中枢功能失常（中枢性发热的特点是高热无汗），自主神经功能紊乱等原因不明发热水肿：人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀全身性水肿：心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿发绀：是指血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫色改变的表现。即紫绀。分为中心性发绀和周围性发绀，前者表现为全身性，皮肤温暖，多由心肺疾病引起SaO2降低所致；后者表现的发绀出现在肢体末端和下垂部位，皮肤冷，系由周围循环血流障碍所致，如左心衰呼吸困难分为：肺源性（吸气性，呼气性，混合性
4、）、心源性、中毒性、神经精神性、血源性三凹征：又称吸气性呼吸困难，上呼吸道部分阻塞时，气流不能顺利进入肺，当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷心源性哮喘：急性左心衰竭时，常可出现夜间阵发性呼吸困难，轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失，重者可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿性啰音，心率加快，可有奔马律，此种呼吸困难称21. 黄疸：是由于血清中胆红素升高致使皮肤、黏膜、和巩膜发黄的症状和体征。正常血清总胆红素为3.417.1呵OI/L,胆黄素在17.134.2mol/L(12mg/dl)临床不易察觉，称为隐
5、性黄疸，超过34.2卩mol/L(2mg/dl)时出现临床可见黄疸。按病因学分类：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸、先天性非溶血性黄疸。巩膜黄染是连续的，远角巩膜缘黄疸重，染色深。溶血性黄疸尿胆红素阴性charcot三联征：右上腹剧痛、寒战高热、黄疸，提示急性化脓性胆管炎血尿尿三杯试验：起始段血尿，病变在尿道终末段血尿，病变在膀胱颈部，三角区后或后尿道的前列腺和精囊腺全程血尿，病变在肾脏或输尿管意识障碍：指人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍，可表现为嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷意识模糊：意识水平轻度下降较嗜睡为深的意识障碍，患者能保持简单的精神活动，但对时间地点人物的定
6、向能力发生障碍谵妄(delirium)兴奋性增高为主的高级神经系统急性活动失调状态嗜睡：病理性倦困，表现为持续性睡眠状态，但可唤醒。唤醒后回答问题正确，但停止呼唤后又立即进入睡眠状态。22. 昏睡：呼唤或推动患者肢体不能使其觉醒。对痛觉刺激可有较强反应并能短暂觉醒，但不能正确回答问题。23. 昏迷：意识障碍中最严重的一个等级，深昏迷时觉醒状态、意识内容以及随意运动严重丧失，可引起巴宾斯基征，大小便潴留或失禁深部触诊法包括：深部滑行触诊法、双手触诊法、深压触诊法、冲击触诊法生命体征包括：体温T、脉搏P、呼吸R、血压BP发育正常的指标：头部长度为身高的1/71/8胸围为身高的1/2双上肢展开，指端
7、距离与身高基本一致坐高等于下肢长度营养状态的判断：根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断，最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度，前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位体位分为：自主体位、被动体位、强迫体位端坐呼吸：患者坐于床沿上，两手置于膝盖或扶持床边，便于辅助呼吸肌参与呼吸运动，加大膈肌活动度，增加肺通气量，减少回心血量和减轻心脏负担，见于心肺功能不全者（二狭和心衰）角弓反张：因背部肌肉抽搐而导致身体向后挺仰，胸腹前凸背过伸，躯干如弯弓，见于破伤风和小儿脑膜炎步态分为蹒跚步态、醉酒步态（小脑疾病）、共济失调步态、慌张步态
8、（震颤麻痹者）、跨阈步态（腓总N麻痹）、剪刀步态、间歇性跛行间歇性跛行：步行中因下肢突发性酸痛乏力，患者被迫停止行进，需稍休息后方可继续行进，见于高血压和A硬化玫瑰疹见于伤寒和副伤寒，皮下出血35mm称为紫癜蜘蛛痣：皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前胸和肩部等处，其大小不等。24. 肝掌：慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后褪色。25. 头颈部淋巴结的检查顺序：耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上；上肢淋巴结的检查顺序：腋窝（尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群、外侧群）、滑车上；下肢淋巴结的检查顺序：腹股沟部（先上群后下
9、群）、腘窝部恶性肿瘤淋巴转移：肺癌-右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移胃癌或食管癌-左侧锁骨上窝淋巴结群转移因此处系胸导管进颈静脉的入口，这种重大的淋巴结称为Virchow淋巴结落日现象：颅内压增高压迫眼球，形成双目下视，巩膜外露的特殊表情，见于脑积水单侧上睑下垂见于动眼N麻痹，双眼睑闭合障碍见于甲亢，单闭合障碍见于面N麻痹甲亢眼症：瞬目减少（Stellwag征）、两眼内聚减退（Mobius征）、眼球下转时上睑不能下垂（Graefe征）、上视无额纹（Joffroy征）Honer综合征：一侧眼交感神经麻痹，出现瞳孔缩小，眼睑下垂和眼球下陷，同侧结膜充血，面部无汗集合反射：嘱病人注视1m以外的目标，然
10、后将目标逐渐移近眼球，距眼球约510cm，正常人此时可见双眼内聚，瞳孔缩小，称为集合反射，同时伴晶状体的调节，因此双眼内聚，瞳孔缩小，晶状体的调节三者又称近反射扁桃体三度：不超过咽腭弓者为I度，超过咽腭弓者为H度，达到或超过咽后壁中线者为皿度甲状腺触诊包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查，功能肿大分度：不能看出肿大但能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为H度；超过胸锁乳突肌外缘者为皿度胸骨角（Louis角）：位于胸骨上切迹下5cm，由胸骨柄和胸骨体的连接处向前突起而成，两侧与左右第2肋软骨连接，平气管分叉，心房上缘和上下纵隔交界，相当第5胸椎的水平乳房触诊：健侧-患侧，外上象限
11、-外下-内下-内上-乳头库斯莫尔（Kussmaul）呼吸：当严重代谢性酸中毒时，出现深而慢的呼吸，通过肺脏排出C02进行代偿，调节细胞外酸碱平衡，见于糖尿病酮症酸中毒等，此种深长的呼吸又称之为酸中毒大呼吸潮式呼吸：又称陈-施呼吸，是一种由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快转为浅慢，随之出现一段呼吸暂停后，又开始如上述变化的周期性呼吸间停呼吸：又称比奥呼吸，表现为有规律呼吸几次后，突然停止一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸触觉震颤：又称语音震颤，被检查者发出语音时，声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁所引起共鸣的振动，可由检查者的手触及语颤减弱或消失见于肺气肿肺不张大量胸腔积液或气
12、胸胸膜增厚粘连皮下气肿；语颤增强见于肺实变，大片肺梗死肺内巨大空洞肺前界：当心脏扩大、心肌肥厚、心包积液、主A瘤、肺门淋巴结肿大浊音区扩大，肺气肿使其缩小肺下界：平静呼吸时位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间。肺下界的移动范围68cm一般距离胸部表面5cm以上的深部病灶，dv3cm的小范围病灶或少量胸腔积液，叩诊音常无变化胸部病变除了肺气肿是过清音，气胸为鼓音，巨大空洞表面光滑为空瓮音，其他为鼓音异常呼吸音：异常肺泡呼吸音（机体需氧量增加）、异常支气管呼吸音（肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张）、异常支气管肺泡呼吸音简述肺部湿性啰音的分类、产生机理、特点分类：粗、中、细湿啰
13、音和捻发音产生机理：湿性啰音系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音，故又称水泡音。或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音特点：是呼吸音外的附加音，断续而短暂，连续多个出现，吸气末明显，部位较恒定，性质不易变，中、小湿啰音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失Velcro啰音：弥漫性肺间质纤维化患者吸气后出现的细湿啰音，音调高，类似撕开尼龙扣带的声音局限性湿啰音见于支扩、肺炎、肺结核；两侧肺底湿啰音见于心衰所致肺淤血和支气管肺炎；两肺布满湿啰音见于急性肺水肿和严重支气管肺炎简述干罗音的发生机制及听诊特点产
14、生机理：干罗音是由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空气吸入或呼出时发生湍流所产生。特点：持续时间较长，呼气时较明显，其强度、性质、部位易改变。移动性浊音：检查时先让患者仰卧，从中间向左侧叩诊，发现浊音时板指不动，让患者右侧卧再叩诊，如果呈鼓音表明浊音移动。这种因体位改变而出现浊音区移动的现象称移动性浊音胸腔积液少于300ml症状不明显心前区隆起见于先心病；负性心尖搏动见于粘连性心包炎和重度右室肥大；心尖搏动位于第5肋间，左锁骨中线内侧0.51.0cm，搏动范围为2.02.5cm；左室增大，心尖搏动左下移位；右室增大，心尖搏动左侧移位；剑突下搏动见于右室肥大或腹主A瘤，深吸气鉴别；左室肥
15、厚，抬举性搏动震颤的发生机制和杂音一样，触及震颤心脏一定有器质性病变，有杂音不一定有震颤，有震颤一定有杂音心浊音界改变：左室增大，心浊音界左下增大，心腰加深，似靴形，见于主漏；左房增大，心腰消失，似梨形，见于二狭心脏听诊的内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音心脏瓣膜听诊区和听诊顺序心尖部（二尖瓣区）：位于心尖搏动最强点（心尖区）肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间三尖瓣区：胸骨体下端左缘（胸骨左缘第4、5肋间）听诊顺序：从心尖部开始至肺动脉瓣区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣区大炮音：见于完全性房室传导阻滞心房心室几
16、乎同时收缩时S1增强71.S2分裂分为生理性分裂、通常分裂和固定分裂，后者不受呼吸影响，见于房缺额外心音包括舒张期、收缩期、医源性舒张期：奔马律、开瓣音、心包叩击音（缩窄性心包炎）、肿瘤扑落音收缩期：收缩早期喷射音、收缩中晚期喀喇音（二尖瓣脱垂）72. 奔马律是一种额外心音发生在舒张期的三音心律，由于同时常存在心率增快，额外心音与原有的S1、S2组成类似马奔跑的蹄声，是心肌严重损害的体征，分为舒张早期（室性奔马律）、舒张晚期（房性奔马律）和重叠型，前者是病理性S3（S3奔马律），提示有严重器质性心脏病；后者为S4奔马律杂音的分类、产生的机制及听诊要点。分类：收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音（先心病）机制：血流加速瓣膜口狭窄瓣膜关闭不全异常血流通道心脏异常结构大血管瘤样扩张。73. 听诊要点：最响部位和传导方向心动周期中的时期杂音的性质强度与形态体位、呼吸和运动对杂音的影响舒张期杂音：二狭（隆隆样递增）、
