脑膜瘤的诊断和治疗

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1、脑膜瘤的诊断和治疗脑膜瘤(Meningiomas)是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，发病率占颅内肿瘤 的 19.2%，居第 2 位，女性：男性为 2： 1，发病高峰年龄在 45 岁，儿童少见。 凡属颅内富于蛛网膜颗粒与蛛网膜绒毛之处皆是脑膜瘤的好发部位。矢状窦旁， 大脑凸面，大脑镰旁者多见，其次为蝶骨嵴、鞍结节、嗅沟、小脑桥脑角与小脑 幕等部位，生长在脑室内者很少，也可见于硬膜外。其它部位偶见。从组织学特征分为内皮细胞型、纤维型或纤维母细胞型、血管瘤型、化生型 与恶性脑膜瘤五类。内皮细胞型包含砂粒型脑膜瘤，瘤内钙化形成砂样体为特征， X 线平片可显示肿瘤钙 化影像。脑膜瘤多属良性，呈球形或结节状

2、，生长于脑 实质外，但常常嵌入大脑半球之内。脑膜瘤多发部位为矢状窦旁、大脑凸面及颅 底(见图)。后者包括蝶骨 嵴、嗅沟、鞍结节、桥脑小脑角等部位，生长于脑室 内者很少。脑膜瘤的血运极丰富，因为肿瘤常接受颈外动脉、颈内动脉或椎基底 动脉等多来源的供血。这类肿瘤 生长很缓慢，所以有时肿瘤长到很大仍可不出 现症状。临床表现依据肿瘤部位而定。位于大脑半球者，常引起癫痫、偏瘫及精 神障碍。位于颅底者，常出现相应部位颅神经与脑部受累的症状。颅内压增高症 状通常出现较晚。病人可因长期的慢性颅内压增高而致两眼视力减退甚至失明。 治疗 争取将肿瘤完全切除治愈。但肿瘤特别大或已累及重要的脑部中枢如丘脑 下部、脑干

3、以及将颈动脉、基底动脉，或颅神经包绕在肿瘤之中者，手术有时困 难。手术中应特别注意止血和防止伤及重要的神经与血管。良好的手术显露对脑 膜瘤切除成功十分重要。Ip-;脑膜瘤(Meningiomas)很常见，是起源于脑膜及脑膜间隙的衍生物，发病率 占颅内肿瘤的 19.2%，居第 2 位，仅次于胶质瘤。成年较多，发 病高峰年龄在 45 岁，女性：男性为 2：1。脑膜瘤原发于蛛网膜内皮细胞，凡属颅内富于蛛网 膜颗粒与蛛网膜绒毛之处皆是脑膜瘤的好发部位。矢状窦旁，大脑凸 面，大脑 镰旁者多见，其次为蝶骨嵴、鞍结节、溴沟、小脑桥脑角与小脑幕等部位，生长 在脑室内者很少，也有异位的脑膜瘤，偶见于颅骨板障、额

4、窦、鼻腔头皮下 或 颈部，系来自异位的蛛网膜组织，并非转移，脑膜瘤有多发性，约占1%2%, 幕上脑膜瘤远多于幕下。病因：脑膜瘤的发生可能与一定的内环境改变和基因变 异有关，并非单一因素造成。好发部位：依次为矢状窦旁，大脑凸面约占50% 鞍结节筛窦海绵窦桥小脑角小脑幕等。分类：按病理学特点分为：内皮 型或纤维型、血管型、砂粒型、混合型或移行性、恶性脑膜瘤、脑膜肉瘤。一般 将前 5种归类于良性脑膜瘤的范畴，以血管型脑膜瘤最常发生恶变，多次复发者 亦应 考虑恶变可能。临床表现良性脑膜瘤生长慢，病程长，其出现早期症状平均约为 2.5 年长 者可达 6 年之久，一般来讲，肿瘤平均年增长体积为 3.6%，

5、肿瘤的膨胀性生长， 往往以头痛和癫痫为首发症状，依肿瘤部位不同，可以出现视力、视野、嗅觉或 听觉障碍及 肢体运动障碍等。老年患者以癫痫为首发症状者多见。恶性脑膜瘤 脑膜肉瘤，病情发展快，浸润性生长，形状不规则边界不清，术后迅速发展，可 见远处转移。 脑膜瘤依据部位不同，其特殊临床表现亦不同，以下特作略述： 大脑凸面脑膜瘤，病史一般较长，主要表现为不同程度的头痛，精神障碍，肢体 动动障碍及视力、视 野的改变，约 60%患者半年后可出现颅压增高症状，部分 患者可出现局部癫痫，面及手抽搐，大发作不常见。矢状窦旁脑膜瘤瘤体生长缓 慢，一般患者出现症状 时，瘤体多已很大，癫痫是本病的首发症状，为局部或

6、大发作，精神障碍表现为痴呆， 情感淡漠或欣快，患者出现性格改变，位于枕 叶的矢状窦旁脑膜瘤可出现视野障碍。蝶骨嵴脑膜瘤：肿瘤起源为前床突，可出 现视力下降，甚至失明；向眶内或眶上 侵犯，可出现眼球突出，眼球运动障碍， 瞳孔散大；癫痫，精神症状、嗅觉障碍等。鞍结节脑膜瘤：80%以上患者以视力 障碍为首发症状；头痛，少数患者可出现 嗜睡，记忆力减退，焦虑等精神症状； 有的患者可出现内分泌功能障碍，如性欲减退、阳痿、闭经等；亦有患者以嗅觉 丧失，癫痫、动眼神经麻痹为首发症状就诊。 大脑镰旁脑膜瘤：运动障碍表现 为从足部开始，渐至下肢，继而上肢肌力障碍，最后波及头面部，如肿瘤向两侧 生长，可出现双侧肢

7、体肌力弱并伴有排尿障碍，癫 痫，颅内压增高症状等。嗅 沟脑膜瘤：早期症状即有嗅觉逐渐丧失，颅内压增高可引起视力障碍，肿瘤影响 额叶功能时可有兴奋、幻觉、妄想，迟钝，精神淡漠，少 数患者可有癫痫。桥 小脑角脑膜瘤：此部位肿瘤以听神经瘤多见，占 70-80%脑膜瘤，仅占 6-8%，胆 脂瘤 4-5%，临床表现为听力下降，耳鸣，面部麻 木，感觉减退等。损害表现为： 走路不稳，粗大水平震颤，患侧共济失调。岩骨斜坡脑膜瘤；常表现为头痛， 但往往不被引起注意，111X颅神经受损症状明显。脑室内脑膜瘤：因在脑室 内生长，早期神经系统功能损害不明显，就诊时肿瘤多已较大，常表现为头痛，视乳头水肿，癫痫，同向性偏

8、盲，对侧肢体偏瘫。中颅窝脑 膜瘤: 表现为三叉 神经痛，眼球活动障碍，眼睑下垂，复视，视力下降，同向性偏盲等。小脑幕脑 膜瘤：患侧粗大水平震颤及共济失调，视野障碍等。海绵窦旁脑膜瘤：表 现为 头痛、视力视野改变，眼肌麻痹，三叉神经一二支分布区域疼痛。枕骨大孔脑膜 瘤早期表现为颈部疼痛，手和上肢麻木，易被误诊。眼眶及颅眶沟通脑膜瘤：眼 球突出，眼球运动障碍，视力下降等。诊断 脑膜瘤的临床特点是发病缓、病程长。不同部位脑膜瘤可有不同的， 临床表现，因成年人发病较多，故凡成年人有慢性头痛、精神改变、癫痫，一侧 或两侧视力减 退甚至失明、共济失调或有局限性颅骨包块等，特别是伴有进行 性加重的颅内压增高

9、症状时，要考虑脑膜瘤的可能性。眼底检查常发现慢性视神 经乳头水肿或已呈继 发性萎缩。肿瘤的确诊还需依靠辅助性诊断检查。主要 CT， MRI 扫描加增强。不仅可以达到定位，还可以了解肿瘤大小和定性。脑膜瘤有其 特殊征象，在颅内显 示出局限性圆形密度均匀一致的造影剂增强影像，脑膜尾 征。可并有骨质增生，肿瘤周边出现密度减低的脑水肿带，相应的脑移位，以及 脑脊液循环梗阻引起的脑积 水征象。脑膜瘤的治疗对脑膜瘤的治疗,以手术切除为主.原则上应争取完全切除,并切除受肿瘤侵 犯的脑膜与骨质,以期根治.脑膜瘤属实质外生长的肿瘤,大多属良性,如能早期 诊 断,在肿瘤尚未使用周围的脑组织与重要颅神经 ,血管受到

10、损害之前手术,应 能达到全切除的目的.但是有一部分晚期肿瘤,尤其是深部脑膜瘤,肿瘤巨大,与 神 经,血管 ,脑干及丘脑下部粘连大紧 ,或将这些神经,血管包围不易分离 ,这种 情况下,不可勉强从事全切除术,以免加重脑和颅神经损伤以及引起术中大出血 的危 险,甚至招致病入死亡或严重残废.宜限于肿瘤次全切除,缩小肿瘤体积,辅 以减压性手术,以减少肿瘤对脑的压迫作用,缓解颅内压力,保护视力.或以分期 手术 的方法处理.对确属无法手术切除的晚期肿瘤,行瘤组织活检后,仅作减压 性手术,以延长生命.恶性者可辅以放疗.依据生长位置及生长特点，脑膜瘤切除需要把周边的脑膜一同切掉才可以彻 底的治愈，不在复发，但对

11、于颅底以及脑膜不好切除的部分约50%无法全切，为 了避免 手术后功能损害，即使为全切术，在原发部位仍会有肿瘤残存，所以很 难根治，复发率很高。全切除后多数会不复发而获痊愈，但部分仍有复发，良性 脑膜瘤全切除 后10年内复发率5-15。不典型脑膜瘤 5年复发率38。恶性脑膜 瘤 78 ，恶性程度越，其术后复发率越高。手术原则肿瘤直径小于3cm,距视神经、大血管有一定距离，尤其多发较小脑膜瘤，R 刀或X刀治疗；无症状者可暂时观察；恶性者术后放疗。1. 尽量保护肿瘤周围脑组织及重要血管、神经；2. 先控制肿瘤血供，离断肿瘤与脑膜粘连；3. 条件许可，肿瘤全切除。护理措施1、术前护理，是脑膜瘤患者不可

12、忽视的一项护理措施。2、心理支持 大多数巨大脑膜瘤患者由于肿瘤生长缓慢，病程长，长期头 痛、头晕及部分患者视力障碍或癫痫发作造成生活不能自理，再加得知患脑部肿 瘤需进行手术治疗时，生 理、心理要承受双重巨大压力，以至于出现紧张、焦 虑、悲观、自暴自弃等一系列不良心理障碍，处于这种极度紧张状态的患者对手 术配合是非常不利的。因此术前 我们应多接触患者及家属，介绍显微手术有着 创伤小，效果好的优点，针对家属提出各种问题进行耐心解释，并介绍有关脑膜 瘤的知识、手术的目的、重要性等，从 而使患者及家属解除思想顾虑，给予他 们有力的心理支持，树立战胜疾病的信心，乐观接受手术，有利于手术的进行。3、术前准

13、备 积极协助完善心、肝、肾功能及凝血功能检查，脑膜瘤常规 进行心电图、 X 线胸片、 CT 的检查，常规备皮、备血，进行术前讨论，对手术中有可能出现的困难及术后预后进行讨论，并向家属讲明，以取得家属的理解。老年性脑膜瘤特点隐匿性由于脑萎缩使得颅内代偿容积增大，加之老年人的痛阈增高，老年性脑膜瘤 大多不出现颅内压增高的症状。由又于脑膜瘤的生长大多数较为缓慢，在相当长 的时间内临床症状往往呈现隐匿性，及至出现明显症状时肿瘤的体积已相当大。多种疾病共存据统计半数以上老年患者有两种或两种以上疾病共同存在。老年性脑膜瘤患 者亦常伴有其他系统疾病如高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病、慢性支气管炎、 肺气肿等

14、。所以对老年性脑膜瘤的诊治尚需权衡上述共有疾病的轻重缓急，谨慎 制定实施治疗方案。症状不典型老年性脑膜瘤的临床表现和病程与年轻人有很大的差异。例如超过半数的 患者表现为智能改变；在老年人的矢状窦旁、额部、蝶骨嵴等部位的脑膜瘤体积 常较大， 足已压迫或扭曲基底节区的结构而表现为 Parkinson 综合症。老年人 颅内压增高多表现为头晕、视乳头水肿，而头痛、呕吐相对较少。容易引起并发症由于术后血压波动容易引起脑梗塞、 脑缺氧；由于活动减少而出现静脉临 床表现 相当一部分老年性脑膜瘤是无症状性的。有症状的老年性脑膜瘤其临床 表现较为复杂，容易导致误诊、漏诊。老年性脑膜瘤的病程常为缓慢的、隐袭的、

15、不典型的过 程。这是因为老年性脑膜瘤多为良性脑膜瘤，其生长慢，加之老年 人颅腔内代偿空间增大，不易出现颅内压增高。但有些临床表现是可以觉察得到 的，比如缓慢的智 能改变，若伴有步态异常，极可能误诊为正性脑积水。病史 短的患者很可能是在长期代偿后的失代偿；也可能由于瘤内出血、囊变、肿瘤包 囊压迫动脉引起缺血性脑 病等情况所致。部分病例以急性起病的方式出现，常 伴有脑疝，昏迷等危机情况，必须引起警惕。 老年性脑膜瘤的颅内压增高常不 明显，当出现头痛、呕吐、视乳头水肿等情况，提示颅腔内代偿空间已消失，肿 瘤的体积已相当大。老年性脑膜瘤以局灶性症状一体 征多见，癫痫发作为最常 见的症状，多发生于运动皮层附近的肿瘤。智能减退、人格改变常提示肿瘤位于 额叶，偏瘫、感觉障碍、失语、视野缺损、颅神经及共济失调等症状常见于相应 部位的肿瘤。