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1、第一节冠心病一、基本概念1979年世界卫生组织对冠心病的定义是：由于冠状动脉功能性改变或器质性病变引起的冠 状血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害，包括急性暂时性的和慢性的情况。冠心病 通常是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是由于冠状动脉粥样硬化病变使动脉变窄、闭塞 及功能性改变（如痉挛），导致心肌相对性或绝对性缺血、缺氧而引起的心脏病。亦称缺血性 心脏病二、病因及诱因冠心病绝大多数由冠状动脉粥样硬化引起。流行病调查和实验研究认为，冠心病是多种 因素综合和长期积累所造成的后果，其中高血压、高脂血症和吸烟为最重要的因素，另外饮 食习惯、肥胖、紧张而少动的工作性质和生活习惯、糖尿病以及遗传因素
2、也是起作用的因素。三、病理基础冠状动脉粥样硬化是全身动脉系统动脉硬化进程的一部分。早期为动脉壁细胞内以及细 胞外基质内脂肪沉着，逐步聚积、扩大形成黄白色隆起于内膜的斑点块，即粥样硬化斑块 斑块基底部可能出现中心组织退变，脂肪堆积崩解而呈粥祥。斑块表层有胶原纤维层覆盖， 基底部往往有毛细血管供给营养。斑块的基础上可发生钙化，出血或溃破，形成溃疡或伴血 栓，从而使动脉腔变窄。冠状动脉内腔按狭窄程度分为4级：管腔缩小25%以内为一级， 26%50%为二级，51%75%为三级，76%100%为四级。三、四级狭窄使心肌供血 明显下降。冠状动脉粥样硬化可发生于任何分支，其中以左前降支最为多见。慢性梗阻可能
3、 在缺血区周围逐步形成侧支供血，但急性梗阻可能造成急性心肌梗死甚至心室壁穿孔。急性心肌梗死后，镜下可见心肌小灶坏死，以后累及大片心肌。轻者局限于心内膜下 而重者则穿透心室壁全层。 1周后可有肉芽长入梗死区并开始修复， 56个月后形成瘢痕。 瘢痕区失去心室收缩功能，在心室收缩期有反常搏动，即形成室壁瘤。四、生理基础心肌氧的供需应保持平衡，心肌不停的收缩活动需氧量较高，在安静状态下，心肌已经 从冠状动脉循环中摄取75%的可利用氧，因为有氧代谢是心肌能量的主要来源，所以心肌耗 氧量与心脏能量的需求密切相关。心肌耗氧的3个主要决定因素包括：心率、心肌收缩力、 室壁张力。冠状动脉血流量是影响心肌供氧量最
4、主要的因素，氧的供应包括氧的摄取和传送 在冠状动脉粥样硬化病变基础上的冠状动脉狭窄，使心肌供氧和需氧失去平衡，造成心肌缺 血、缺氧。五、临床表现临床上本病可有心绞痛、心律失常、心力衰竭、心肌梗死等表现，甚至可发生猝死。 心肌缺血尤其是在运动后急性缺血，首先引起的症状是心绞痛。随着病情的加重，心 脏功能下降，血流动力学严重障碍，在临床为心力衰竭的相应表现。此外可能导致各类严 重的心律失常。心绞痛的典型症状为心前区剧痛，并向左肩及左上肢放散，疼痛持续时间可数分钟或数小 时，患者出冷汗，在用硝酸甘油等扩冠药物后症状可得到缓解。心绞痛的临床分型很复杂 杂。我国采用联合国世界卫生组织（WH O）的基本分
5、类方法，即分为劳力心绞痛与自发心绞 痛两大类。劳力心绞痛在活动后发作，胸痛与心肌耗氧量增加有明确关系。自发性心绞痛 乃指心绞痛发作与心肌耗氧量增加无固定关系。轻症自发心绞痛在发作时心电图表现ST段 下降。心肌梗死是由冠状动脉闭塞，心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死。疼痛为最突出早 期症状，其性质与心绞痛基本相同，但更为剧烈，常达数小时至数日之久。虽经休息或口 含硝酸甘油亦不能缓解，患者常烦躁不安和恐惧。少数患者疼痛轻或完全无痛，主要是老 年人。严重心肌梗死可以发生血压降低，面色苍白，神志迟钝等休克征象。心肌梗死时也 可发生心律失常、心功能不全，也可有恶心呕吐等胃肠道症状和发热。心电图有特殊表现，
6、 对诊断极有价值。血清酶的检查（主要是血清谷氨酸-草酸乙酸转氨酸和肌酸磷酸激酶及乳 酸脱氢酶等）对诊断心肌梗死也很有帮助。大面积急性心肌梗死或急性室间隔穿孔则出现急 性左心或全心衰弱，进而血压下降呈现心源性休克。心肌梗死后可发生心室壁瘤、乳头肌 功能失调等并发症，严重者可发生心脏破裂而迅速死亡。六、外科治疗手段目前可以把冠心病的治疗手段归纳为3类：药物治疗，包括扩冠药物，抗心律失 常药物，强心利尿药物及其他各种药物治疗。介入治疗，主要指冠状动脉球囊扩张成 形术（PTCA）冠状动脉放置内支架或作其他治疗。传统冠心外科手术，采用体外循环 行冠状动脉旁路移植术（coronary art ery by
7、pass graf tig尔CABG术或冠状动脉搭桥 术），以及“微创冠心病外科技术”。 外科治疗主要指通过外科手术使心肌再血管化。最早的尝试是将乳内动脉远端理入心肌内， 或将冠状动脉梗阻处切开并补片加宽。而近40年来主要是在冠状动脉梗阻的远端与体循环之 间建立血流旁路，即冠状动脉旁路移植术。最常用的方法是选择人体自身的静脉（如大隐静 脉）、动脉（如内乳动脉），或其他血管代用品做旁路移植材料。一端吻合在主动脉，另一端 吻合在病变的冠状动脉段的远端，建立升主动脉和冠状动脉之间血流旁路，将主动脉的血流 引向冠状动脉狭窄以远的缺血区域的心肌，改善心肌血液供应，为其提供足够的氧合血，进 而达到缓解心绞
8、痛症状，改善心肌功能，提高患者生活质量及延长寿命的目的。见图33-1七、护理措施对于行冠状动脉旁路移植术的患者，护理工作的核心目的是减少并发症，并促进其康复。 就要求做到：术前准备完善、术中情况知晓、术后监护及处理准确及时。（一）术前准备1. 一般为择期手术，术前要进行冠状动脉造影，了解冠状动脉病变的程度和 范围。2.测量心率、血压等生命体征。3. 治疗和控制高血压、糖尿病、心功能不全、心律失常。4. 了解血小板、凝血功能及用药状况。5. 吸烟患者必须戒烟，以防呼吸道感染。6. 了解患者有无哮喘等呼吸道疾病以及肺功能情况。7. 了解患者有无过敏史。8. 了解患者营养状况，有无同期并发症。9.
9、了解患者心理、社会状况，使之保持心情平静。10. 要向患者介绍手术目的、手术简单的过程，术后在监护室的情况如需带气管插管 呼吸机辅助呼吸、心电监测等；向家属介绍监护室的探视制度等，以减少他们对于未知的恐 惧，增加战胜疾病的信心。11. 术前Id备皮、洗澡、备血。12. 术前Id晚10时后禁食，为帮助休息可遵医嘱服用催眠药。13. 手术当日晨遵医嘱给予镇静药，使患者放松迎接手术。冠状动脉病变严重的患者手 术当日晨需要继续服用抗心肌缺血药物，以防术前出现心肌缺血或者围术期心肌梗死。（二）术中知晓 手术过程往往在很大程度上决定了术后监护的难易。因此，虽然并未参与患者的手术过 程，护士也必须知晓术中一
10、些特殊情况，以指导术后监护的重点。1. 手术名称及部位、方法。2. 是否经过体外循环。3. 手术过程中是否发生何种意外。4. 使用过何种辅助治疗，如起搏器、IABP、左心辅助等。5. 使用过何种药物等。（三）术后监护 患者术后通常要送监护病房，进行机械通气辅助呼吸一段时间，辅助时间的长短应视 患者的呼吸、循环功能状态及麻醉苏醒的情况而定。1. 完善均监测手段 这期间除了严密监测生命指标、CVP、血气与酸碱平衡、血常 规、尿常规、尿量、引流液量（创面渗、出血；胸腔积液、腹水；胃、肠引流）、胸部X线 片、神志、末梢循环、皮肤组织水肿等常规监测项目以外，与CABG手术特别有关的特殊 监测项目包括：左
11、心房压与肺毛压与心排血量；心电图变化；酶学检查；呼吸功 能监测；其他老年性多发病如糖尿病，肾功能不全的监测。2. 监护核心 由于冠心病患者术前心肌氧的供需平衡已经改变，因此纠正异常供氧 需氧状态成为围手术期治疗及护理的核心目标。CABG术后处理，既要遵循心脏手术后一 般的处理原则，维持生命体征的平稳，又应具有其特殊性，必须保持心脏血氧供需平衡。 术后早期保证心肌氧供的因素：注意保持稳定的循环状态，包括良好的心肌灌注压水平、有效的冠状动脉痉挛预防措施、正常的动脉血氧水平。术后早期减少心肌氧耗的因素： 包括控制围术期咼血压、减慢心率、保持良好的呼吸功能、减少患者不良反应。维持氧 供、氧耗平衡：在保
12、证循环良好的条件下，维持满意的氧供，降低耗氧因素。3. 早期血流动力学动态监护 通过持续动态血流动力学监测，可有助我们及时发现 并处理术后早期低心排血量、早期合并肺动脉咼压、围术期心肌梗死、心功能不全等并发 症，为临床治疗用药提供及时的信息。对于重症患者则需要放置Swan-Gan导管进行血 流动力学监测，以便对患者的病情变化作出判断，及时调整治疗措施。4. 术后处理的基本内容 包括水、电解质、酸碱平衡、保证麻醉恢复过程的平稳、维持稳定的循环功能、及时有效的药物辅助治疗、防治术后并发症等。5. 术后并发症的处理（ 1） 围术期心肌缺血或心肌梗死。需要针对可能原因选择相应的处理措施，首先需 要排除
13、外科因素，如吻合口不通畅，血管桥堵塞等，必要时考虑开胸探查，明确血管桥是 否通畅。如果术中血管吻合比较满意，测量血管流量满意，需要考虑动脉血管桥痉挛，桡 动脉桥相对比较容易出现血管痉挛，可以适当提咼动脉灌注压，使用钙通道拮抗药等。（ 2）低心排综合征。低心排的处理首先要排除可能导致原因，如血管化不全或者血管 桥不通畅导致的心肌缺血，需要积极予以纠正。处理的核心是维护循环功能和组织灌注， 保证有效的前负荷、防治心律失常、减少血压波动、纠正低血压状态、及时有效的药物治 疗、循环辅助装置的应用。（3）心律失常。心房颤动是CABG术后最容易出现的心律失常，处理原则除纠正电解 质紊乱、适当补充容量、改善
14、缺氧外，可以考虑药物，胺碘酮、B-受体拮抗药和洋地 黄类都可以考虑使用，应避免短时间内使用大剂量抗心律失常药物或者合并使用。术后早期频发或者成对等恶性室性心律失常需要咼度怀疑心肌缺血的可能。处理包 括纠正低血钾和低氧血症，必要时可以考虑使用胺碘酮和B-受体拮抗药等抗心律失常 药物。（ 4） 神经系统并发症。神经系统并发症最好的对策是预防。咼危患者不中需要注 意保持动脉灌注压，避免或减少主动脉的操作，考虑非体外循环下冠状动脉旁路移植术。 出现神经系统并发症的患者主要注意防止并发症和康复治疗。（ 5）肺部并发症。处理措施包括：解除外科因素、改善心功能、适当提咼血压水平、控制液体入量、加强利尿、呼吸
15、机辅助呼吸、57d不能脱气管插管者行气管切开、 合理有效的抗生素治疗、加强呼吸道护理。（6）低氧血症。术后出现低氧血症的表现为：血气PO 2O.6） 和呼吸机依赖等。处理：延续呼吸机辅助、调整呼吸机辅助模式及参数、祛除致病因素、 有效的抗感染治疗、较咼吸人氧浓度、利尿、预防和治疗肺部感染；呼吸机加压给氧； 二次插气管插管；注意营养支持、镇静等综合监护。（ 7）咼血压。冠心患者术前多伴有咼血压病史。术后出现咼血压原因包括：低温 体外循环；麻醉、手术早期应激反应，脑部并发症、药物因素等。术后咼血压增加心 肌氧耗、增加术后早期渗 、出血、咼压性利尿，从而导致心肌供血不足、脑卒中等连 锁反应。处理措施
16、：手术后期适当加深麻醉、手术后期复温充分，注意保温、术后早 期维持适当的镇静、减少搬动患者、适当的呼吸机辅助时间、维护良好的呼吸功能、 药物治疗。（ 8） 糖尿病。咼血糖的主要危害是影响患者水、电解质、酸碱代谢平衡。术后监测：术后早期，每天早、晚各测血糖1 次，必要时，加测快速血糖。调节患者的饮 食，给予适当的口服药或者胰岛素，定时监测血糖以防过高、过低。（9）肾功能不全。患者出现肾功能不全护理要点：观察尿量、BUN、CR、酸中 毒、电解质等。肾功能不全的治疗主要是替代疗法（腹膜透析、持续血液滤过和血液 透析）。冠心病患者在我国处于急剧增多的趋势，随着经济的增长和人口老龄化的进程， 冠心病的实际患病率是惊人的。冠心病的介入治疗正突飞猛进，多数轻症患者，单支 或双支病变首选PTCA或更为先进的介
