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1、疾病查房教案查房题目： 自发性蛛网膜下腔出血 颅内动脉瘤查房对象：74床向华山学时数：2查房目标： 1、熟悉颅内动脉瘤的发病机理2、了解颅内动脉瘤诊断及治疗新进展3、掌握颅内动脉瘤的临床表现，相应的护理措施重点分析内容：1、颅内动脉瘤的发病机理2、颅内动脉瘤的临床表现3、该患者存在的护理问题及相关护理措施4、该患者尚未解决的问题，讨论护理措施。拟提的问题：1、简述动脉瘤的发病机理2、 动脉瘤的临床表现是什么3、 动脉瘤如何治疗4、该患者主要护理问题及相关护理措施小结：通过本次疾病查房，不仅让大家巩固了原有的知识，而且充实了 新知识，新技术，以便跟上医疗变化的节奏。主查者资料准备充分 全科护士积
2、极参与，回答问题踊跃，气氛非常活跃，达到了预期目标 不足之处是回答问题欠全面，今后要多加强业务学习2009年2月12日疾病查房日期 2009-2T2主持人葛庆青职务护士长主讲人周宁颖职称护师地点神经外科办公室参加人员：病人姓名向华山 年龄：39岁床号：74床住院号：诊断：自发性蛛网膜下腔出血 前交通动脉瘤葛庆青主管护师：一、疾病概况1. 蛛网膜下腔出血的概念及病因?蛛网膜下腔出血（Subarachnoid hemorrhage,SAH）:颅内动脉或静脉破 裂，血流进入蛛网膜下腔即形成SAH。病因：1）自发性（Spontaneous SAH）:动脉瘤51% 脑AVM 高血压动脉 硬化 其他 2）
3、外伤性2. 何为颅内动脉瘤？（黄维）颅内动脉瘤是动脉壁的中层和外层因软弱或缺损形成囊状膨出。,主要由于 管壁先天性缺陷、动脉粥样硬化、高血压引起。发病率居脑血管意外第3位,仅 次于脑血栓形成和高血压脑出血,其致残率和致死率很高。本病好发于40一60岁 中老年人，青少年少见。小于60岁：男女（56%： 44%），大于6岁：女男（56%： 44%）3. 疾病病因动脉瘤发病原因尚不十分清楚。动脉壁先天缺陷学说认为，颅内 Willis环的动脉分叉处的动脉壁先天性子滑肌层缺乏。动脉壁后天性退变学说则认为，颅内动脉粥样硬化和高血压使动脉内弹力板发生破坏，渐渐膨出形成囊 性动脉瘤。此外，身体的感染病灶如细菌
4、性心内膜炎、肺部感染等，感染性栓 子脱落，侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤；头部外伤也可导致动脉瘤形成。 但临床均少见。4. 动脉瘤如何分类？ 如何分级？(钱红维)分类：颈内动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的90%，包括颈内动脉-后交 通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤； 椎基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的10%，包括椎动脉瘤、基底 动脉瘤和大脑后动脉瘤。 动脉瘤直径小于0.5cm属于小型，直径在0. 61， 5cm为一般型，直径在1. 62. 5cm属大型，直径大于2. 5cm的为巨大型。直径小的动脉 瘤出血机会较多。(小于10mm 78%1025mm 20% 大于25mm 2%)
5、颅内动脉瘤临床分级：Hunt & Hess将颅内动脉瘤病人按照手术的危险性分成五级：0级：未破裂动脉瘤I级：无症状，或轻微头痛及轻度颈强直。II级：中度至重度头痛，颈强直，除有颅神经麻痹外，无其他神经功能缺失。III级：倦睡，意识模糊，或轻微的灶性神经功能缺失。W级：木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期的去脑强直及植物神经系统功能障碍。V级：深昏迷，去脑强直，濒死状态。若有严重的全身疾患如高血压、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺病及动脉造影上有严重血管痉挛要降一级。5. 颅内动脉瘤的临床表现(1) 未破裂动脉瘤临床表现大多数动脉瘤,尤其体积较小的动脉瘤在未破裂出血前可无任何症状,体积较大 的动
6、脉瘤可因瘤体的扩张、膨胀而有头痛或头晕主诉;有些患者有脑神经或脑组 织受损的表现,其症状根据动脉瘤的部位、形状、大小及扩张的方向而不同。巨 大的前交通动脉瘤可引起单眼盲;颈内后交通动脉瘤可引起动眼神经麻痹;海绵 窦动脉瘤可引起外展神经麻痹;椎动脉和小脑后下动脉瘤可伴面神经麻痹等。(2) 动脉瘤破裂前的先兆症状大约有半数的患者在动脉瘤破裂前有某些警告性先兆症状,女性较男性多见,青 年人较老年人多见。表现为局部头痛、脸痛和眼痛、视力降低、视野缺损和眼外 第3页共7页肌麻痹的症状,大多数由动脉瘤急性扩大压迫所致;也有因动脉瘤少量漏血,表现 为全头痛、恶心、颈部僵痛、腰背痛、畏光、倦睡等症状;还有因动
7、脉痉挛或血 管闭塞引起的缺血症状,表现为运动和感觉障碍、平衡失调、幻视、眩晕等。（3）动脉瘤破裂的临床表现及破裂动脉瘤的并发症动脉瘤破裂后主要临床表现为蛛网膜下腔出血,颅内血肿,脑积水和脑缺血症 状。蛛网膜下腔出血症状临床表现为突发剧烈头痛、呕吐、意识障碍、癫样发作 以及脑膜刺激征等。大多数患者表现为单纯蛛网膜下腔出血,少数为颅内血肿, 也可两者兼有;约1/ 3的患者可出现局灶症状如颅神经麻痹、偏头痛、视野缺损、 三叉神经痛、丘脑下部症状等,以动眼神经麻痹最常见。缺血症状可表现为不同 的神经功能障碍如偏瘫、感觉减退、失语,甚至意识障碍、大小便失禁等。并发症:1）神经系统的并发症:再出血，血管痉
8、挛，颅内压增高，脑积水（发 生率30%），癫痫发作 2）全身并发症:感染，水电解质紊乱，应激性溃疡，脑性低 盐耗综合征等6. 诊断检查1）腰椎穿朿0：是诊断SAH的直接证据，但只用于高度怀疑SAH发生，而CT扫描 为阴性的病人。诊断明确的病人慎用，可导致脑疝、动脉瘤破裂.2）CT扫描：是诊断SAH的首选方法。可以诊断SAH、直径大于5mm的动脉瘤、诊 断SAH后发生的其他颅内病变如脑水肿、脑积水、脑梗死等。3）CTA 检查:特点是无创、快捷、安全，在动脉瘤的诊断上可作为重要的筛选手 段。4）MRI和MRA可以发现大于3mm直径的动脉瘤。5）脑血管造影：是诊断颅内动脉瘤最有价值的检查方法。其诊断
9、阳性率最高，可 显示细微的血管结构，可以对动脉瘤的瘤颈、与载瘤动脉的相互关系，动脉瘤的 生长方向进行全方位的观察以便制定更加个性化和合理的治疗计划。缺点是略有 侵袭性6.动脉瘤该如何治疗？颅内动脉瘤应手术治疗。采取保守治疗约 70病人会死于动脉瘤再出血。显微 手术使动脉瘤的手术死亡率已降至2以下 治疗动脉瘤的目的：防止再出血，防止血管痉挛、脑积水，清除颅内血肿 治疗方法：1）保守治疗：对于5级病人而言。4级以上应积极治疗。2）开颅手术：（瘤颈夹闭术（DANDY 1937年），动脉瘤孤立术，瘤颈结扎术，瘤壁加固术，动脉瘤缝术）开颅夹闭动脉瘤蒂是最理想的方法，应属首 选。因它既不阻断载瘤动脉，又完
10、全彻底消除动脉瘤。孤立术是在动脉瘤的 两端夹闭载瘤动脉，在未能证明脑的侧支供应良好情况时应慎用。动脉瘤壁 加固术疗效不肯定应尽量少用。3）血管内治疗：临床不适宜手术，导管技术可达部位的动脉瘤，可选气囊， 弹簧圈栓塞的介入治疗。术后应复查脑血管造影，证实动脉瘤是否消失。 手术时机选择 ：病情一、二级病人，应尽早造影，争取在一周内手术。病情 属三级及三级以上，提示出血严重，可能有脑血管痉挛和脑积水，此时手术危险 性较大，待数日病情好转后再进行手术。 待手术期治疗 ：动脉瘤破裂后，病人应绝对卧床休息，尽量减少不良的声、 光刺激，最好将病人置ICU监护。经颅多普勒超声检查可监测脑血流变化，有利 于观察
11、病情进展。便秘者应给缓泻剂，维持正常血压，适当镇静治疗。合并脑血 管痉挛时，早期可试用钙离子拮抗剂等护血管治疗。 为预防动脉瘤破口处凝血 块溶解再次出血，采用较大剂量的抗纤维蛋白的溶解剂，如氨基己酸；以抑制纤 维蛋白溶解酶原的形成，但肾功能障碍者慎用，副作用有血栓形成可能。复习完有关动脉瘤的相关知识，下面请周宁颖护师来介绍一下病人的概况病史摘要：患者向华山，男性 39岁。因“突发头痛头晕伴恶心呕吐3小 时余，伴精神异常”入院。当地医院查头颅CT示：“蛛网膜下腔出血”。为进一 步诊治来我院。1-30 急诊拟“自发性蛛网膜下腔出血：动脉瘤？”收治入院。 入院体检：体温37.0C，脉博80次/分，呼
12、吸18次/分，血压130/80mmHg，神 志清，稍烦躁，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射灵敏。鼻 唇沟对称，口角无歪斜。颈稍抵抗，四肢肌力V级，肌张力正常，双侧肱二、三 头肌反射及膝踝反射正常，双侧Babinskis征（一）。11-6头颅CTA示，右侧 颈内动脉虹吸段动脉瘤，蛛网膜下腔出血。2-4脑血管造影结果显示右颈内动脉 前交通动脉囊状动脉瘤，瘤体12*9mm,瘤颈5mm,右大脑前动脉A1缺如。经各项 术前检查无明显手术禁忌症，2-7 请上海华山医院冷冰教授全麻下给予行血管内 介入弹簧圈栓塞术，术中共用11个弹簧圈致密填塞，术后为加强监护转入ICU。 生命体征平稳后
13、，为进一步治疗转回我科。接科诊断：右颈内动脉前交通动脉囊 状动脉瘤。存在的护理问题及护理措施P1有颅内再出血的危险 与手术、疾病本身有关（林佳密）1、常规予心电监护，密切观察意识、瞳孔、生命体征变化。颅内动脉瘤破裂的 患者，常伴有高血压，随病情缓解可逐渐恢复到病前水平。血压持续增高或突然 增高，则有动脉瘤破裂可能，故应严密监测血压。2、遵医嘱定时予镇静剂以及应用脱水、降压药,使术后血压维持在比正常血压略 高一些的水平。3、防止血压的剧烈波动是预防术后再出血的关键.防止颅内压增高：预防着凉， 感冒引发的喷嚏、咳嗽、用力大小便等使颅内压急剧增高的因素。4、根据病情予禁食或流质、半流质饮食，给予23
14、L/min氧气吸入。P2焦虑：与担心疾病预后有关（钱红维）颅内动脉瘤一旦确诊，患者由于时刻担心动脉瘤会在不能预料的时候破裂出血的 担心和恐惧，产生各种负性心理，表现为紧张，焦虑，恐惧，失眠等。护士应用 良好的服务态度，关心患者，建立良好的护患关系，多与患者交流随时了解患者 的心理状况，进行有针对性的解释和鼓励，根据患者不同的知识层次和心理承受 能力，介绍疾病的相关知识，提供手术成功的范例，必要时睡前给与口服镇静剂， 同时也做好患者家属的工作，以取得其配合。P3 舒适的改变 ：与头痛、呕吐有关（江玲）1、使病人处于安静环境中，光线柔和，空气新鲜。及时清除呕吐物，保持床单 位及内衣清洁干燥。2、绝
15、对卧床休息，抬高床头3 0,头部避免剧烈活动，谢绝探视，有条件的 病人住单人房。3、指导患者采用分散注意力的方法，与人聊天，听音乐等。4、进食清淡易消化半流质，少量多餐。5、应用止痛药及止吐药。P4 有便秘可能 与绝对卧床，饮食习惯改变有关：（陈艳艳）1、术前训练床上大小便，术后采取诱导排便措施，创造一个有利于排便的隐蔽 环境。2、解大便困难者宜食用含纤维素多、易消化的食物。3、指导或为病人进行腹部按摩，酌情给予口服缓泻剂。4、做好疾病宣教，指导患者勿用力以防颅内再出血。P4 体温高 与体温调节中枢障碍有关1、监测体温变化。2、保持环境温度稳定。3、调整衣着，减少盖被，开窗通风。4、多饮开水，每日1500-2000ML。5、应用药物或物理降温。经过上述精心的护理后，目前患者神志清，言语清，对答切题，双瞳孔正常，头痛轻度，体温在37.8C左右，肢体活动正常。复查CTA示：前交通动脉瘤栓塞术后改变情绪稳定。但仍有以下两个问题有待解决： 1、患者即将出院，如何做好出院指导十分关键，大家讨论。要保持心情愉悦，避免情绪激动，注意休息，不要劳累。合理饮食， 多食粗纤维食物，保持大便通畅，切忌用力过度，避免再次发生出血。 需继续服药者要严格
