《术前访视记录单》由会员分享，可在线阅读，更多相关《术前访视记录单（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、xxxxxx 人民医院麻醉术前访视记录姓名 性别 年龄 科别 病区床号 病历号术前诊断：拟行手术方式：患者情况评估病史：药物过敏史口: 1. 无2.有长期服药史口: 1. 无2.有依赖性药物用药史:1.无 2.有手术麻醉史口: 1. 无2.有心血管系统：心功能级高血压病:1.无2.有冠心病:1.无2.有心电图:1.正常2.异常呼吸系统：肺功能:1.正常2.异常肺部疾病:1.无2.有内分泌系统疾病:1.无2.有神经系统疾病:1.无2.有胸片:1.正常2.异常肝功能:1.正常2.异常肾功能:1.正常2.异常电解质:1.正常2.异常患者基本情况：BpmmHg P次/分R 次/分体格检查：身体畸形:1
2、.无2.有颈椎活动情况:1.正常2.异常张口困难:1.无2.有张口度:1.一指2.二指3.三指松牙、假牙:1.无2.有呼吸困难:1.无2.有其他辅助检查情况（异常如实填写）：麻醉评估 麻醉前评估分级为 级，分级依据：1病人体格情况（ASA）分级口：1级II级III级 W级V级 可级2. 手术分级为级 。3. 患者年龄。手术麻醉风险评估：类一类：一般情况下风险较小 二类：有一定的风险 三类： 风险较大 四类：风险很大 五类：风险极大、病情危重、 濒临死亡、异常危险气道情况（Mallampati）分级口： 1. I级 2.II级3.III级 4.W级 拟行麻醉方式：椎管内麻醉：口 1连硬2腰麻3腰麻硬膜外联合麻醉（脊 柱畸形: 1无2有）神经阻滞: 1.臂丛神经阻滞 2.腰骶神经阻滞 3.其他全身麻醉: 1.气管内插管2.喉罩3.般全身麻醉麻醉辅助措施: 1无2有（填写数字编号）麻醉辅助具体措施口 1气管内插管2中心静脉穿刺置管3 动脉穿刺置管 4 控制性降压，降温 5 蛛网膜下腔穿刺 麻醉监测：无创血压监测,心电图、指脉搏氧饱和（ SpO2）、 体温、尿量 、有创血压检测、中心静脉检测、血 气分析术前麻醉医嘱：禁食 小时；禁饮 小时；其他其他需要说明情况：麻醉医师签名：年月日时分
