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1、胃癌淋巴清扫肝十二指肠韧带内淋巴结(No12 )导读写在最前： 该部位有重要脉管系统，谨慎进行，不要移位。 时常发生变异，处理脉管系统之前要充分辨认。 仔细操作，防止电刀引起的胆漏和术后出血。 1胰头十二指肠松解此部位的淋巴结清扫，需要充分行Kocher松解术以获得胰头后良 好的术野。通过本操作直视腹主动脉周围淋巴结( No.16b1 inter 和 No.16a2 in ter)，有必要通过活检快速诊断指导淋巴结清扫。2淋巴结清扫范围肝十二指肠韧带内淋巴结包括沿肝动脉的No.12a，沿胆管的No.12b及沿门静脉的No.12p。胃癌时以左右肝管汇合部把至胰腺上缘的胆管二等分，下 1/2 为
2、手术清扫区域。图 1 中表示了淋巴结清扫范围，此处淋巴结左右分别 清扫。清扫范围图1.肝十二指肠韧带内淋巴结的分类及清扫范围3淋巴结右半部分（No.12b及N.12p右侧） 首先行胆囊切除术，接着在肝十二指肠韧带右缘沿胆总管开始清扫No.12b，同时暴露门静脉右壁，清扫右侧的No.12b。由于No.12b与No.13a连续，向上清扫在胰头表面的No.13a。这时，如 果能露出胰腺表面小静脉，淋巴结淸扫不必进入胰腺实质。No.13a淋 巴结能与先前暴露的胆管、门静脉的右缘相连续，进一步同时清扫沿 肝十二指肠韧带后门静脉的 No.12p及No.12b、No.13a，通过 Winslow 孔向门静脉
3、左侧提出。操作时，由于胰腺后淋巴结与胰腺实 质的界限不清，有时会有胰腺出血，注意缝扎止血时避免损伤胆总管 （图 2）。图2.肝十二指肠韧带内淋巴结右半部分的清扫胆矗管静螺门静脉胆总管暴露胆总管和门静脉右侧后开始清扫No.12b。4淋巴结左半部分(No.12a及No.12p) 接着向下方暴露肝固有动脉后露出胃右动脉根部，结扎并切断。注意不要太深入解剖，仅暴露动脉层谨慎剥离即可。在清扫肝动脉周 围的No.12a的同时，暴露门静脉左侧清扫No.12p左半部分。胃左静 脉有时在此汇入门静脉，操作中注意避免损伤。若损伤时，可伸入 Winslow 孔，拇指与食指压迫出血点，损伤部位用血管缝合线缝合(图 3)。肝固有动脉胆总誇图3.肝十二指肠韧带内淋巴结左半部分的青扫暴露肝固有动脉和门静脉左侧壁，注意胃左静脉有时在此汇入门 静脉。5肝总动脉干淋巴结(No.8p)通过 Winslow 孔将门静脉左侧牵拉出的 No.13a，No.12b，No.12p进行清扫，然后再清扫No.8p。操作时阻断带向下牵拉肝总动 脉。清扫No.8p淋巴结出血时小心结扎(图4)。图 4. 肝总动脉干淋巴结的清扫清扫No.8p时阻断带牵拉肝总动脉。6No.12 的清扫结束图如图 5所示，肝十二指肠韧带内淋巴结清扫完毕图 5. 肝十二指肠韧带内淋巴结清扫结束后的状态
