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1、附件2优质护理服务评价细则（2014 版）评价标准说明：评价采用ABCD四档表示，A优秀，B良好，C 合格，D 不合格，评定原则是C条款任何一项指标未达到，不得“C”，未达“C”不评“B”； B条款任何 一项指标未达到，不得“B”，未达“B”不评“ A”； A条款任何一项指标未达到，不得“A”。3.改善临床护理服务项目基本要求评价要点档次评价方法需准备资料访谈人员及内容护理部科室3-1 落实 责任 制整 体护 理3-1-1 实施 以患者为中各项指标符合要求：C实地査看责任制整 体护理的落实及持 续改进情况；所管 患者的护理措施落 实情况，是否符合 整体护理需求，根 据需求提供专业照 顾、健康指
2、导；责 任护士平均分管患 者人数是否多于8 人；访谈相关管理 人员指导与改进的 机制；査阅检查资 料1、“以患者为中心“责 任制护理实施方案。 （有）2、试点病房对护理工 作满意度调查资料。（满意度、健康教育 优质护理检查原始资 料）1、科室排班表（9月1日起）2、优质护理服务知 识。3、科室对满意度调查 及健康教育执行单落 实情况检查整改记录1、管理人员指导与改 进机制1根据“以患者为中心”的责任制整体护理模式，制 定实施方案心”的责任制 整体护理，护 士分管患者， 在正确评估患 者的前提下， 知晓并掌握患 者病情变化及 护理重点，为 患者提供专 业、规范的护 理服务2.每位护士平均负责患者
3、人数W8人符合“C”，并：B1.护士掌握相关知识，并结合患者个性化实际情况实 施“以患者为中心”的护理，并能帮助患者及其家属 了解患者病情及护理的重点内容2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进 措施3.主管部门对落实情况进行定期检查评价、分析，对存 在的问题，及时反馈，并提整改建议符合“B”，并：A1.熟练评估患者需求，采取针对性的护理措施2.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进3-1-2为患者 提供心理与健 康指导服务， 出院指导各项指标符合要求：C实地查看责任护士 是否落实心理护理 和健康指导，指导 符合患者个性化需 求；治疗饮食由医1、护理部健康教育检 查资料。（有）1
4、、健康教育单 内容：心理与健康指 导、出院指导、健康 促进。2、治疗饮食由医院统1、访谈护士对指导内 容的掌握情况。1有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健 康促进等资料，方便护士使用2.护士知晓主要内容3.通过多种方式将上述内容传递给患者院统一配制，护士 了解所管患者饮食 要求并指导；指导 方式多样，资料方 便使用；访谈护士 对指导内容的掌握 情况；査阅相关资 料一配制相关资料。3、健康指导方式多 样、内容及时更新。（宣传栏、图画、处 方）符合“C”，并：1. 对指导内容及时更新2. 能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式3对指导效果进行分析评价，有记录B符合“B”，并：1指导效果良
5、好A3-1-3注重护 理专业内涵建 设，加强团队 合作和患者沟 通，促进患者 尽早康复各项指标符合要求：1根据临床护理实践指南（2011版）等文件要 求，护士能够正确、规范实施治疗、密切观察、评估 患者病情和专业照顾等职责2.护士在履行上述职责过程中，能够体现护理专业内 涵和专业价值C实地查看护士是否 能够正确、规范履 行护理职责，并落 实到位。查看有关 数据分析，是否形 成“以患者为中心” 的团队合作模式。 访谈患者与责任护 士沟通交流情况1、临床护理实践指南 （书本）。1、形成以患者为中 心”的团队合作模式 相关数据资料。（？）1、访谈患者与责任护 士沟通情况。符合“C”，并：1形成“以患
6、者为中心”的合作团队，共冋围绕患者 病情，完成治疗计划、康复促进、健康指导等服务2及时询问患者，加强与患者交流B符合“B”，并：1.护理职责落实到位，促进患者康复加速，尽快恢复 健康A3-1-4深化优 质护理服务模 式各项指标符合要求：1在病房开展优质护理服务的基础上，在门（急）诊、 手术室等部门开展优质护理服务，提升患者满意度2注重对患者的健康教育和指导，体现人文关怀C实地查看门（急） 诊、手术室等部门 开展优质护理情 况，访谈患者感受。 电话访谈出院患者 是否获得健康教 育、慢病管理及用 药指导等服务。实 地查看医院是否开 展延伸护理服务，1、门（急）诊、手术 室等部门优质护理检 查资料（
7、无）。1、门（急）诊、手术 室等部门开展优质护 理资料。2、护士电话回访出院 患者记录。3、健康教育单。4、患者满意度调查资 料。5、医院开展延伸护理 服务相关数据。（病1、电话访谈出院患者 记录。内容：健康教 育、慢病管理及用药 指导。符合“C”，并：1.出院患者通过电话随访等形式能够获得健康教育、 慢病管理及用药指导等服务B符合“B”，并：1.积极开展延伸护理服务，对提升医院运行效率，降A低医疗费用发挥作用查阅相关数据资料 体现延伸护理服务 发挥的作用友服务中心）3-2 满意 度评 价病房管理有 序，不依赖患 者家属或家属 自聘护工护理 患者。患者对 护理服务满 意；医师对护 士工作配合满
8、丿意、各项指标符合要求：里C实地查看护理措施 是否具有专科特 点，是否符合病人 个性化的实际需 求，是否开展出院 病人电话随访及其 记录，查看本病区 每月随访比例不低 于30%；访谈护士长 或护士责任制整体 护理模式内涵，小 组制分工等相关内 容；随机询问医师 对优质护理的看法 及对护士的满意 度；查阅医院优质 护理相关资料；3 年内市级以上第三 方患者满意度测评 结果1、优质护理服务的目 标、内涵、措施。（有）2、护理部、病友服务 中心满意度调查资 料。（有）3、护理部优质护理相 关资料检查资料。（有）4、3年内市级以上组 织的第三方患者满意 度90%以上资料。（无）1、病房环境整洁、有 序
9、。2、根据科室专业特 点，有细化、量化的 优质护理服务目标和 落实措施。3、科室满意度调查资 料。4、电话随访记录。5、医、护、患沟通记 录。1、访谈护士长或护士 责任制整体护理模式 内涵，小组制分工等 相关内容。2、随机询问医师对优 质护理的看法及对护 士的满意度。1病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护 患者，全面落实优质护理服务措施2.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓 率280%，护士知晓率100%符合“C”，并：B1根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目 标和落实措施2开展满意度调查、电话随访工作3.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续 改进优质护理服务
10、符合“B”，并：A1优质护理服务措施落实有效，效果明显2患者与其他医务人员满意度咼3.市级以上组织的第三方患者满意度90%以上4.持续改进护理质量项目基本要求评价要点档次评价方法需准备资料访谈人员及内容护理部科室4-1 管理 组织4-1-1有健全 的护理质控体 系，人员职责 明确，实行目 标管理各项指标符合要求：C实地查看护士对护 理质量标准的执行 情况；访谈护理管 理人员对质控实施 情况的了解；质控 护士所在科室质控1. 全院护理质量控制 目标及各项护理质量 标准。（有）2、护理部临床护理质 量检查资料。（原始 资料）1、本科室护理管理目 标。2、科室临床护理质量 控制标准及资料。1、访谈护
11、理管理人员 对质控实施情况的了 解。2、质控护士所在科室 质控重点，每周如何 落实、追踪、改进。1有全院护理质量控制目标及各项护理质量标准并 实施2.相关人员知晓上述内容并履行职责符合“C”，并：B1.护士长负责落实本科室护理管理目标及并按标准实施护理管理佥重点，每周如何落 实、追踪、改进； 查阅临床护理质量 控制的相关标准及 资料2主管部门对科室护理管理目标、护理质量有定期的彳 查、评价、分析、反馈，有整改措施符合“B”，并：1 成V1 对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和 效评价，有持续改进4-1-2有护理 质量与安全管 理组织，职责 明确，有监管 措施各项指标符合要求：C实地查看
12、科室质量 与安全措施落实情 况；访谈质量安全 委员会成员，了解 质控思路及管理措 施；查阅相关资料1、医院护理质量与安 全管理组织。2、护理部护理质量管 理组织。（已补充）3、护理部安全管理组 织。（已补充）4、护理质量工作计 划。（有）5、安全工作计划。（已 补充）6、护理质量与安全管 理委员会定期召开会 议记录。（有）6、护理质量与安全工 作计划落实资料。（质 控原始资料）1、科室护理质量、安 全管理组织。2、科室年度护理质量 与安全工作计划。3、护理质量与安全管 理委员会定期召开会 议记录。4、设专职人员负责护 理质量与安全管理资 料，有考核记录。5、护理质量与安全工 作计划落实资料。1
13、、访谈质量、安全委 员会成员，了解质控 思路及管理措施。1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量与安全 管理组织，人员构成合理、职责明确2.有年度护理质量与安全工作计划符合“C”，并：B1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议2.护理质量与安全工作计划落实到位3.设专职人员负责护理质量与安全管理，有考核记录符合“B”，并：A1.对各科室质量与安全措施落实的成效有评价与再 改进的具体措施4-1-3定期监 测护理质量相 关指标，对数 据有分析并整 改各项指标符合要求：C实地查看护理质量 相关监控指标的整 改措施落实情况； 访谈护士对护理质 量相关监控指标的 了解情况；查阅监 测质量监控指标的 资
14、料1. 定期监测医院内跌 倒、坠床、压疮的质 量监控指标。（有评 估表，但无监控指标 数据分析）2、择期手术并发症 （肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工 气道意外拔出）的质1. 意外事件（跌倒、 坠床）、压疮风险评 估资料。2、择期手术并发症 （肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工 气道意外拔出）的质 量监控指标。1、访谈护士对护理质 量相关监控指标的了 解情况。1定期监测医院内跌倒、坠床、压疮、择期手术并发 症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外 拔出）的质量监控指标。符合“C”，并：B1对监控指标数据有分析，制订改进措施并落实量监控指标。（已补 充）3、上报监测资料。（跌 倒、坠床、压疮的原 始资料）符合“B”，并：A1.对改进后的监控指标数据有评价，改进有成效4-2 有效 落实4-2-1有危重 患者护理常规 及技术规范、 工作流程 及应急预案， 对危重患者有 风险评估和安 全防范措施各项指标符合要求：C实地查看危重患者护理常规、流程、 应急预案、制度、 措施的落实情况； 访谈护士对危重 患者护理常规、流 程、预案的知晓； 查阅危重患者常 规，具有可操作性， 危重护理质量监测 指标1、护理部对危重患者 检查资料。（原始资 料）2、危重患者技术规
