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1、第五篇 中枢神经系统与头颈部本图书由 辣客txt电子书论坛 www.lucker.cc的会员为您整理制作，版权属于原作者！更多txt好书 敬请登录www.lucker.cc 第五篇 中枢神经系统与头颈部第一章 中枢神经系统 中枢神经系统包括脑和脊髓，深藏在骨骼包围的颅腔和椎管内，一般物理学诊断不易达到，影像学检查具有重要的意义。脑瘤、脑外伤、脑血管病、颅内感染和脊髓疾病等，传统x线检查如平片、造影检查等有一定的局限性；现代影像技术如)SA、cT、MRI等提供了高分辨力和高对比度的直观图像，可明确病变的有无及其位置、太小、数目和性质。提高了中枢神经疾病的诊断水平。颅骨因受透声的限制，uSG的应用
2、有一定的限度。 第一节 脑一、检查技术 l颅骨平片方法简单、经济、无痛苦，是基本检查方法。常用后前位及侧位。 2脑血管造影脑血管造影(cerebraI ang噬raphy)是将有机碘对比剂引人脑血管内显示脑血管的方法。颈动脉造影(carot-d aner-ography)可显示大部分脑血管。分别摄取脑动脉期、静脉期和静脉窦期照片。DSA脑血管造影珐更加安全可靠。 3脑usG婴幼儿通过前囟行冠状和矢状面扫查，轴面可观察大脑脚、丘脑和侧室体层面图像。成人需用253MHz探头，通过鞭部行横断面扫查。 4脑(可 (1)平扫：横断面扫描为主，以眦耳线(眼外眦与外耳孔中心连线)为基线，依次向上扫描810层
3、，层厚8n瑚或10rm。检查颅后窝则取与眦耳线成20。角。有时加扫冠状面。扫描时头部固定，不合作患者及儿童需给予镇静或麻醉。 (2)增强cT：经静脉注入含碘水溶性对比荆后再行扫描。按60泛影葡胺152ml公斤体重计算，静脉内推注或滴注。病灶增强与病变组织供血、充血、过度灌注及血脑屏障破坏等因素有关。增强后病灶常常显示更清楚。依有无增强及增强的程度和形式，进一步确定病变的性质。碘剂过敏者不宜行增强CT检查。 (3)脑池造影cT(cerI】ographycT)：经枕大池或腰椎穿刺注人非离子型水溶性碘剂或气体，使拟检查的脑池充盈后，再行(vr扫描的方法。 一335 (4)CTA：静脉团注(odusi
4、njection)水溶性碘剂后当对比剂流经脑血管时，进行螺旋CT扫描，并三维重建脑血管图像。 5脑MRl (1)平扫MRI：常规采取横断面，需要时再选择冠状面或(和)矢状面扫描。观察颅后窝和脊髓病变首选矢状面扫描。一般层厚810ram，薄层用25mm。 (2)增强MRI：对比荆用GdDTPA，按公斤体重0 l-0 2mmol计算。增强扫描可发现平扫未能显示的细小和多发病灶，明确病变的部位和范围，鉴别病变与水肿、肿瘤术后复发与术后改变。 (3)MRA：MRA无需注射对比剂也可获得颅内大血管的显影，是惟一无创性脑血管成像技术。二、影像观察与分析(一)颅骨平片正常颅骨平片表现，因个体、年龄和性别而异
5、(图5-I-1)。后前位图5-11正常颅骨平片表现 1颅板儿童颅板薄，成人较厚。枕骨粗隆颅板最厚，颢骨鳞部最薄。内、外颅板为致密骨，呈高密度线形影；板障居中，为松质骨，密度较低。 2颅缝冠状缝、矢状缝及人字缝为颅盖骨缝，呈锯齿形透亮影。后囟与人字缝问有时可见缝间骨，数目不定，不要误认为骨折。 3颅板压迹脑回压迹：是脑回压迫颅骨内板而形成的局限性颅板变薄区-x线上呈圜形或卵圆形透亮区。囟门闭合后大脑发育较快，脑回压迹较明显。脑膜中动脉压迹：是脑膜中动脉对颅骨内板压迫所致，侧位上呈条状透亮影，前支较清楚t居冠状缝稍后方。板障静脉压迹：多见于顶骨，呈网状或树枝状透亮影。蛛网膜粒压迹：呈颗粒状低密度影
6、，位于颅穹隆骨中线两旁，有时较大，呈半圆形透亮影，不要误为病变。 4蝶鞍颅骨侧位上，可观察蝶鞍的大小、形状及结构。正常蝶鞍前后径平均为11 5mm：深径9 5mm。形状分为椭圆形、扁平形和圆形。 5内耳道后前位上，服眶内显示两侧内耳道对称宽径不超过10ram，平均为一，1一55n1IIJ，两侧相差不超过O5nlm。 6生理性钙斑松果体钙化：呈圆形或散在点状致密影，侧位上居岩骨上后方，后前位上居中线。根据其移位及方向可大致推测颅内占位性病变的部位。大脑镰钙化：后前位上呈三角形或带状致密影，居中线。床突间韧带钙化：侧位上居蝶鞍前、后床突间，形成“桥形”蝶鞍。脉络膜丛钙化：少见，显影率不足05。 颅
7、骨平片病变分析： 1颅高压征颅内占位病变及继发性脑水肿或脑积水所致慢性颅高压，在儿童表现为头颅增大、囟门增宽、颅板变薄、颅缝分离，脑回压迹增多；在成人主要为蝶鞍改变，表现为鞍背和鞍底骨质模糊或消失。 2脑瘤定位征局限性颅骨变化：恶性脑瘤可致颅骨破坏；增生多见于脑膜瘤。蝶鞍改变：垂体瘤使蝶鞍气球样膨大，呈“鞍内型”改变；鞍上肿瘤使蝶鞍扁平，鞍背缩短，呈“鞍上型”改变；鞍旁肿瘤患侧鞍底受压下陷，形成双鞍底，前床突上翘或破坏呈“鞍旁型”改变。岩骨和内耳道改变：听神经瘤使内耳道扩大；三叉神经瘤使岩尖破坏缺损。钙斑：脑瘤钙化率为315，根据钙斑所在位置大致可确定脑瘤的部位，并评价脑瘤的性质，例如鞍区的弧
8、形或不规则形钙化提示颅咽管瘤；颅内团块状钙化多为脑膜瘤；条带状钙化多为少突胶质细胞瘤。松果体钙化移位：一侧大脑肿瘤使其向对侧移位额区肿瘤后下移，顶区肿瘤下移。 (二)脑血管造影 颈动脉造影的动脉期正常脑血管表现如图51 2。图51，2正常颈动脉造影表现 颈内动脉经颅底人颅后，先发出眼动脉前行人眼眶，继发出脉络膜前动脉及后交通动脉向后走行终支为大脑前、中动脉。大脑前动脉发出额极动脉、胼缘动脉和胼刷动脉：大脑中动脉发出额顶升支、顶后支、角回支和颞后支。这些血管在侧位造影片上容易辨认；前后位上，大脑前动脉居中线大脑中动脉则居外方，各分支互相重叠。 正常脑血管走行迁曲、自然，由近及远逐渐分支变细，管壁
9、光滑，分布均匀，各分支走行较为恒定，对应相关的脑叶。 颅内占位病变使脑血管受压移位、聚集或者分离、牵直或者扭曲。一些恶性胶质瘤、脑膜瘤和转移瘤的肿瘤循环较丰富借此可确定肿瘤的病理性质。脑血管造影是脑 一117血管病诊断的金标准，但目前面临着CTA和MRA的挑战。(三)脑USG声像图上，正常脑组织呈均匀的中低水平回声，脑室壁呈光滑条状回声，脑脊液为无回声区，侧脑室内脉络膜丛呈团块状高回声。USG上可观察脑结构外形、轮廓和回声异常确定占位病变的大小、位置、数目及与周围组织的关系，动态观察其回声变化。彩色多普勒超声可提供血供及其动力学信息。(四)脑CIr 正常脑横断面上，常用8个标准层面图像，掌握这
10、些标准层面图像的特征，是CT诊断的基础(图51，3)。 1 10ram颅底层面此层面通过眦耳线上方10ram，由前向后可见眼眶顶部、蝶窦、颅中窝、枕大孔等颅底结构。 2 20ram蝶鞍层面可见垂体窝、岩锥及内耳道、第四脑室、脑桥池和桥小脑角池、颅前、中和后窝脑组织。本层面是观察垂体和颅后窝病变的重点层面(图5-13A)。 3 30ram鞍上池层面鞍上池呈六角或五角星形低密度脑脊液间隙，增强扫描上，脑底动脉环位于鞍上池周围。鞋上池、环池和四叠体池包绕部分为中脑(图5-1-3B)。 4 40ram第三脑室前部层面本层面重点观察内囊、基底节和丘脑区，该区是中、老年人脑卒中的好发部位(图5130。 5
11、 50ram第三脑室后部层面此层面除重点观察内囊、基底节和丘脑区外，也是观察第三脑室后部及松果体区的重点层面(图5-1+3D)。 660ram侧脑室体部层面此层面可观察侧脑室体部、三角区和后角(图5 1-3E)。增强扫描可见直窦、上矢状赛后部、大脑镰和脉络膜丛强化显影。 770mm侧脑室顶部层面侧脑室顶、大脑纵裂、脑皮质和髓质等显示清楚，脑皮质包绕的髓质区称为半卵圆中心(图5-13F)。 880-lOOmm脑室上层面脑沟、皮质、髓质等在此层面上显示清楚。 异常脑CT分析： 1平扫密度改变高密度病灶：见于血肿、钙化和富血管性肿瘤等；等密度病灶：见于某些肿瘤、血肿、血管性病变等；低密度病灶：见于炎
12、症、梗死、水肿、囊肿、脓肿等；混合密度病灶：上述各种密度病灶混合存在o 2增强扫描特征均匀性强化：见于脑膜瘤、转移痘、神经鞘瘤、脑动脉瘤和肉芽肿等；非均匀性强化：见于胶质瘤、血管畸形等；环形强化：见于脑脓肿、结核瘤、胶质瘤、转移瘤等；无强化：见于脑炎、囊肿、水肿等。 3脑室系统变化占位效应：局部脑室受压变窄或闭塞，中线结构向对侧移位；脑萎缩：脑皮质萎缩显示脑沟和脑裂增宽，脑髓质萎缩显示脑室脑池扩大，范围为局限性或弥漫性；脑积水：交通性脑积水脑室系统普遍扩大，脑池增宽；梗阻性脑积水梗阻近侧脑室扩大，脑池无增宽。 4颅骨骨质改变颅骨病变：如骨折、炎症和肿瘤等；颅内病变：如蝶鞍、内耳道和颈静脉孔扩大
13、协助颅内病变的定位和定性诊断。 (五)脑MRI 正常脑MRI上，脑髓质比皮质氢质子的数目少，其丑和疋值较短，故LwI脑髓质信号稍高于脑皮质，己wl则稍低于脑皮质。脑脊液可wI为低信号，T2wI为高信号。脂肪组织Twl和T2WI均为高信号。骨皮质、钙化和脑膜组织的吉水量和氢质子很少，T1wI和WI均为低信号。流动的血液因其“流空效应”，LwI和疋wI均呈低信号；当血流缓慢或异常时，其信号增高且不均匀。正常脑MRI图像表现如图514所示。 异常脑MRl分析：水肿：Tl和T2值延长，故TlWI呈低信号，RwI呈高信号。出血：因血肿期龄而异。3天内的急性血肿TtwI和LwI呈等或稍低信号tMRl上 一
14、3一不易发现；3天至2周内为亚急性血肿，TlwI和T2wI血肿周围信号增高并向中心部位推进，周NI PI出现含铁血黄寨沉积形成的低信号环；2周以上为慢性血肿TtWl和T2WI均呈高信号，周围低信号环更加明显。梗死：急性期脑组织因缺血缺氧t继发脑水肿、坏死和囊变，MRI上呈长Tl和长t信号异常，即T1wl呈低信号，LwI呈高信号；纤维修复期呈长Tl和短R信号或长k信号，即T1wl和T2Wt均呈低信号或LwI呈高信号；变性：纤维钙化病变和铁质沉着TIWI和twI均呈低信号。囊肿：含液囊肿呈长T1和长L信号异常；而含粘液蛋白和类脂性囊肿则呈短T,ilK T2信号异常。肿块：一般性肿块含水量高，呈长T
15、1和长T2信号改变；脂肪类肿瘤呈短Tt和长L信号异常；含顺磁性物质肿块如黑色紊瘤呈短T1和短T2信号改变；钙化和骨化性肿块则呈长TI和短T2信号异常。 三、疾病诊断(一)脑瘤 以胶质瘤、脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤和转移瘤等较常见影像学检查目的在于确定肿瘤有无，并对其作出定位、定量乃至定性诊断。 l胶质瘤胶质瘤(glioma)包括星形细胞瘤、少突胶质瘤、室管膜瘤和髓母细胞瘤等其中以星形细胞瘤最常见。 星形细胞瘤(astroeytorna)成人多发生于大脑，儿童多见于小脑。按肿瘤分化程度分为四级：I级星形细胞瘤，级成星形细胞瘤、级多形性成胶质细胞瘤。I、级肿瘤的边缘较清楚，多表现为瘤内囊腔或囊腔内瘤结节，肿瘤血管较成熟；、IV级肿瘤呈弥漫浸润生长肿瘤轮廓不规则，分界不清，易发生坏死、出血和囊变，肿瘤血管丰富且分化不良。【影像学表现】(1)颅骨平片：主要观察颅高压和肿瘤定位征。(2)脑血管造影：根据脑血管移位和肿瘤循环，可作出肿瘤的定位和定性诊断。脑血管造影包括DSA属于刨伤性检查法，现已很少单独用于诊断目的。 (3)CT检查：I
