2018护理_文件书写规范方案

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1、 .wd.2017年护理文件书写标准 体温单： 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括: 患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号或病案号、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。 按照体温单工程分为： 眉栏 一般工程栏 生命体征绘制栏 特殊工程栏。 眉栏、一般工程栏、特殊工程栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。一、眉栏包括 病人姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号均使用正楷字体书写二、一般工程栏 包括：日期、住院日数、手术后日数等一日期： 住院日

2、期首页第1日及跨年度第1日需填写 年-月-日如：2011-05-06，以后日期以07 08 09 记录，翻页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日如 06-05，其余只填写日期。 一般工程栏二住院天数：自入院当日开场计数，直至出院。三手术分娩后天数：手术或分娩当天写。自手术次日开场记数，连续写14天；假设在14天内进展第2次手术，第二次手术当天写/第一次手术后天数， 次日将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。三次以上手术以此类推。三、生命体征绘制栏 体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。1体温: 1.4042之间的记录：应当用红色笔在4042之间纵向填写患者入院、

3、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，准确到分钟。 转入时间由转入科室填写。 死亡时间应当以“ 死亡于X 时X 分 的方式表达。 2.体温符号 体温用蓝色笔描记 口温 用蓝点表示 肛温 用蓝圈表示 腋温 用蓝叉表示体温描记 3.每小格为0.2 ，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35 42 之间，相邻温度用蓝线相连。 4.体温不升时，可将“ 不升 二字写在35 线以下 5.物理降温30 分钟后测量的体温以红圈“ 表示，划在物理降温前温度 的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。 新入院病人每日至少测量体温3次，为10:00、14:00、18:00； 病重病

4、危每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00； 手术后病人，每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00，连续3天； 体温在37.5-38.9之间病人，每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00，体温正常后连续测量3天。 高热病人39以上每日至少测量6次，为02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、 22:00，体温正常后连续测量3天；假设病人高热经屡次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。 一般病人每日常规测量2次体温，为10:00、14:00； 外出拒测应在呼吸粗线上两小格标识。 所

5、有病人应根据病情变化，随时测量。 转科病人,接收科室应常规做“ 四查 、并记录于体温单上，如果体温单填写“ 转入 的时间段内有监测数字填写，应将“ 四查 的数据记录于护理记录。2.脉搏：(1).脉搏符号：以红点“表示，每小格为4次分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“表示，两次心率之间也用红直线相连。(2).脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“。我院规定：1.使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H表示，相邻两次心率用红线相连。2. 心率180次分或20次分，在脉搏栏180次或20次位置划红“ ，并标识向上或向下的红箭头，长度不超过一小格，并在护理记录单上记录实际次数。3.脉搏

6、80次，应标识在80次粗线上空格内。3. 呼吸：1用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。2如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交织记录，第1次呼吸应当记录在上方。 3使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画 。当使用呼吸机辅助呼吸时，在下方用红笔填写自主呼吸次数。 四、特殊工程栏呼吸线以下包括 ：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 1血压： 记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 小儿3 岁及以上应测P 、R ，7 岁以上应测P 、R 、BP特殊情况除外。 记录方式：收

7、缩压/ 舒张压130/80 。 单位：毫米汞柱(mmHg) 。 2入量 、出量总出入量：用阿拉伯数字表示，遵医嘱或护理常规记录，总出入量应当记录24小时出入量，如首次统计缺乏24小时应按实际时数统计，护理记录单上注明统计时数。入量包括输入和饮入，出量包括引流液及尿量等，各项引流液可单独填写,一般病人不记小便次数。出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用ml表示，分别填写于相应栏内。如“3月1日07：00时前统计病人出入量后，应记录在3月1日体温单相应栏内。入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写次。出量：记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期

8、栏内，每隔24小时填写次。病重、病危或医嘱特别要求记录尿量的患者，应再单独记录尿量。导尿以字母“c表示，如为保存导尿需记录尿量时，应画斜线表示“c为分母，尿量为分子。如：24小时内保存导尿共1500ml，则表示为“1500/c。小便失禁时用“表示。3大便：记录频次：应当将前一日24小时大便记录在相应日期栏内，每隔24小时填写次。特殊情况：患者无大便-以表示；灌肠后大便以表示，分子记录大便次数， 例：1/E -灌肠后排便一次；0/E -灌肠后无排便；1 2/E -灌肠前有一次大便，灌肠后又排便二次；3/2E -灌肠两次后排便三次；/E-清洁灌肠后大便屡次； -大便失禁；表示人工肛门；昏迷且无陪人

9、的患者，首日大便无法评估者在体温单上用表示；假设需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量，例：大便次数/大便量g)。 单位：次日 4体重：记录频次 ：新入院转入患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。 新生儿 隔一日测体重1 次，或根据医嘱测量体重并记录。 特殊情况 ：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“ 卧床 。 单位 ：公斤g 。 5身高：记录频次 ：新入院患者当日应当测量身高并记录。 单位 ：厘米cm 。 6空格栏 ：可作为需观察增加内容和工程，如记录管路情况等。 使用HIS 系统等医院，可在系统中建设可供选择项，在相应空格栏中予以表

10、达。 7特殊说明： 入院应填写血压、体重、身高，平车、轮椅或背入、扶入入院时需在体重、身高栏内根据实际情况填“ 平车 、“ 轮椅“ 背入 、“ 扶入 ，翻页只需填血压及体重。 皮试结果在体温单相应时间栏内标识。药物过敏阳性不续页。医嘱单及医嘱执行单 1、长期医嘱单： 内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、开场日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开场日期和时间，长期医嘱内容，停顿日期和时间, 护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名归入病历。 3、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救危重病人需要执行口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方

11、确认无误前方可执行，并保存安瓶以便再次确认，抢救完毕后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。 4、药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上，阳性划“+表示同时在体温单中注明，阴性划“表示。皮试起止时间及执行人签名应记录在输液执行单上。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达医嘱时间，应具体到分钟。 执行医嘱中同一时间假设有数条医嘱，签名者应在每条医嘱执行后签名、签时间。如特殊用药、药物过敏试验的医嘱执行者要在对应栏内注明执行时间并签全名。 常规输液由办公护士准确执行医嘱打印或转抄于输液执行单后，由执行护士按输液执行单进展治疗配药时用蓝黑或碳素笔打勾。输液或加液

12、时用蓝黑或碳素笔准确记录输注时间及执行人。 严格按医嘱组别顺序加液，如需同时建设双通道请作好标记。 执行时间准确，记录及时，页面清洁，字迹工整。 按照医院评审要求，所有药用医嘱由办公护士打印执行单后必须手写签名确认审核程序。 医嘱执行单 护理文件书写 输血记录单 存在问题： 无取血者签名，记录有涂改，漏输血起止时间，三次记录中均填有时间，签名不标准。 护理记录单：分为入院评估及首次记录、护理监测记录单和护理记录单，根据相应专科的护理特点书写。入院病人应进展护理评估，应用护理记录单的病人，不再使用护理监测记录单，但两种记录应当严密衔接，防止遗漏或脱节，按各自顺序编码。原则：做你所写的，写你所做的

13、。护理记录“五性要求 护理记录的客观性 护理记录的真实性 护理记录的准确性 护理记录的及时性 护理记录的完整性一入院评估及首次记录 ：是指病人入院后由责任护士或值班护士书写的记录。每个入院病人应进展护理评估，假设病重、病危、有护理阳性体征及安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成。评估单工程填写完善、标准。 二护理监测记录单 ：是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。适用于除抢救、危重、大手术及需严密观察病情外的所有住院病人。 1、工程要填写完整。记录内容包括病人姓名、科室、床号、住院号、诊断、监测时限、页码、记录日期、时间、监测工程、备注、护士签名等。2、按医嘱频次监测生命

14、体征，病情变化随时记录于备注栏内，记录时间应当具体到分钟，表达专科特点。3、口腔、尿管、胃管护理应实施后填写，压疮防止在翻身栏填写。4、术后观察、引流管观察、特殊观察、特殊处置等应及时记录，如有特殊记录在备注栏内，根据病人病情决定记录频次。5、使用吸氧、心监等在备注栏内记录，记录吸氧、心监起止时间，在观察栏应有血氧饱和度记录。 (三护理记录单： 是指护士根据医嘱和病情对病重病危病人住院期间护理过程的客观记录。适用范围病重、病危患者。 病情发生变化，需要监护的患者 眉栏局部 包括科别、姓名、年龄、性别、床号、 住院病历号、入院日期、诊断。 填写内容意识：根据患者实际意识状态选择 填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、 浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。 体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和 度直接将测得数字填写在相应栏内，不需要填写数据单位。 填写内容吸氧：单位为升/ 分