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1、护理质量考核手册南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院护士长姓名目录一、全年护理质量工作计划1二、全年护理质量工作总结2三、半年护理质量工作总结3四、护理质量考核要求4五、全年护理质量考核汇总5六、各季度护理质量考核汇总6七、一月至十二月护理质量汇总分析及反馈记录81. 血透室专科护理质量考核标准及得分102. 血透室管理考核标准及得分11附 2 五常法管理标准12附 1 各室管理考核标准133. 急救物品管理考核标准及得分144. 感染管理考核标准及得分155. 护理文书考核标准及得分166. 护理安全考核标准及得分177. 护理服务规范考核标准及得分188. 专科护理质量检测指标及结果 1 9八、
2、各月患者对护理服务满意度汇总九、护士长管理质量标准十、 护士长工作手册质量标准全年护理质量工作计划全年护理质量工作总结半年护理质量工作总结护理质量考核要求项 目合格率合格分考核方法1.血透室专科护理质量9580每周抽查一次每次五例以上病人2.血透室管理质量附1：各室管理考核质量9590每周抽查一次3.急救物品管理质量100100每周抽查一次4.消毒隔离、无菌技术100100每周抽查一次5.护理文书质量9590每周抽查5份6.护理安全质量10090每周抽查两名护士回答理论与现场查看流程7.护理服务质量90（含满意度）80每个透析三80分9.专科护理质里监测指标9590每天监测质控项目，并记录合格
3、率计算方法：合格率二抽查合格数/抽查总数X100%满意度计算方法：满意度-非常满意和满意选项之和/总选项X 100%专科质量监测计算方法：监测项目合格率-监测项目实际发生率/应监测数据X 100%项目合格率合格分考核次数及情况1.血透室专科护理质量2.血透室管理质量附1：各室管理考核质量3.急救物品管理质量4.消毒隔离、无菌技术5.护理文书质量6.护理安全质量7.护理服务质量8.专科护理质量监测指标合格率计算方法：合格率二抽查合格数/抽查总数X100%满意度计算方法：满意度二各季度满意度分值/4X100%项目一季度二季度合格率合格分考核次数 及情况合格率合格分考核次数 及情况1.血透室专科护理
4、质量2.血透室管理质量附1：各室管理考核质量3.急救物品管理质量4.消毒隔离、无菌技术5.护理文书质量6.护理安全质量7.护理服务规范质量8.专科护理质量监测指标合格率计算方法：合格率二抽查合格数/抽查总数X100%满意度计算方法：满意度二各季度满意度分数总和/调查表份数X100%项目三季度四季度合格率合格分考核次数 及情况合格率合格分考核次数 及情况1.血透室专科护理质量2.血透室管理质量附1：各室管理考核质量3.急救物品管理质量4.消毒隔离、无菌技术5.护理文书质量6.护理安全质量7.护理服务规范质量8.专科护理质量监测指标合格率计算方法：合格率二抽查合格数/抽查总数X100%满意度计算方
5、法：满意度二各季度满意度分数总和/调查表份数X100%一月份护理质量汇总分析及反馈记录1. 血透室专科质量考核标准及得分要求（每周必查）标准分（100）日期：得分：日期：得分：日期：得分：日期：得分：日期：得分：透析 前准 备热情接待，进行实名制登记，更衣、换鞋，协助病人 称体重，测量首次血压并记录，所有治疗均签署知情 同意书正确评估患者，掌握患者病情变化，治疗、护理、检 查等情况做好解释，告知治疗目的、操作过程及操作后注意事 项执行查对制度，做到透析床位、机器位、透析器、血 路管道信息一致检查血液透析机，确保性能完好，检测、消毒到位， 预冲好透析器及管路，呈备用状态10透析 中护 理按医嘱正
6、确设置各种治疗参数，血液透析充分性达到 标准熟练掌握专科护理技术，遵守专科操作规程SOP 坚守岗位，透析过程中及时观察病人病情变化及进展 情况，病情平稳者，测血压及脉搏每小时一次，对高 危透析患者，测血压及脉搏每半小时一次，并观察机 器运行及穿刺点是否渗血，遇有不适及时汇报处理并 记录护士熟练掌握紧急意外事件的处理（停电、停水、火 灾、漫水、地震等）及常见并发症的症状和处理（低 血压、高血压、心律失常、失衡、首次使用综合征等） 护士熟练掌握常见的应急预案的处理流程保持透析室内整齐、清洁、安静，严格限制家属探视， 如病情需要，需由医护人员同意换鞋后进入 正确及时留取各种标本并做好各项治疗护理 有
7、危重患者安全防护工具（床栏、约束带等），预防跌 倒提示醒目透析过程中做好健康教育及沟通，处理可能存在的医 疗护理服务隐患执行医疗锐器伤的职业防护措施及流程透析记录体现及时性和真实性50透析 后护 理透析结束后再次核对病人脱水量，按操作流程下机 透析后治疗效果达标，机器治疗参数达标协助病人包扎好穿刺部位，无渗血、漏血及内痿杂音 减弱现象发生协助病人测量下机后体重，冬天注意保暖，协助病人 穿好衣服，危重、老年病人交给家属带出血透室 做好居家健康教育，防止透析相关并发症发生 告知患者下次透析时间做好垃圾分类及机器、床单元等终末处理20导管 护理正确使用、做好固定、管道通畅、清洁，记录正确， 按要求更
8、换，护士知晓管道护理的相关知识 深静脉导管护理严格按操作流程执行，穿刺处敷料干燥，有留置开始时间及更换敷料时间202. 血透室管理质量考核标准及得分要求（每周必查）标准分（100）日期：得分：日期：得分：日期：得分：日期：得分：日期：得分：环境 要求环境整洁、舒适、安静、安全、通风良好 布局和流程合理，符合医院感染管理要求， 区分清洁区和污染区 具备相应的工作区、包括普通透析治疗区、 隔离透析治疗区、水处理间、治疗室、候诊 区、接诊区、储存室、污物处理区和医务人 员办公区等。每个血液透析单元由一台血液透析机和一张 透析床组成，使用面积不小于3.2平方米 透析机器设备完好，床单元设备带功能完好，
9、 能满足医疗救治及医院感染控制的要求 乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等传染 性疾病分类分区、专人专机透析 患者及工作人员进入血液净化中心应换鞋更 衣，患者和家属在中心禁止吸烟 办公室、治疗室内不得存放私人物品30规章 制度各项规章制度，护理常规齐全 各级护理人员认真履行岗位职责 护理人员进行各项操作时熟练规范 有各种工作流程，并按护理程序进行工作 家属和探视人员管理有序，有便民措施30药物 管理各类药品、物品分类、定点放置、标签清晰、 无过期变质、专人负责高危药品有警示标识，放置规范毒麻药品加锁专人管理、账物相符，用后及 时登记补充大输液有基数，定期检查有效期、管理符合 要求医用冰箱整洁、无
10、异味，患者寄存的药品有 标签、有登记、账物相符、专人管理，有测 温仪透析机器专人管理，保持清洁，功能良好， 处于备用状态，有使用记录及维修保养登记30五常 法管 理各室设施规范，整洁、摆放有序、在效期内， 库存量适当，各种物品整洁、无破损 各种护理设施及仪器功能良好并定点放置， 专人管理（五常法执行标准见附2）10附1：各室管理考核标准要求（每周必查）标准分（100）日期：得分：日期：得分：日期：得分：日期：得分：日期：得分：病区布局流程合理，符合感染管理要求 安静，整洁，舒适，安全基本设施清洁、适用设备性能完好、无尘、确保临床需要 各种制度、护理常规、操作规程健全10透析 治疗 室地面整洁，
11、无潮湿，两班之间清场，开窗通风，无异 味，空气质量达标床单元整洁，床下无杂物窗帘、隔帘拉向规范，无脱钩，清洁，每年至少清洗 两次，洗手池清洁，无污迹，陪护人员管理有序20办公室桌面、抽屉、柜内整洁，物品清洁、摆放有序，无私 人杂物病历上锁管理，病历车、病历夹清洁 各种登记本工整、清洁、无破损10治疗室布局合理、清洁，无医疗废物滞留，空气质量达标 无菌物品专柜放置，标记醒目，摆放有序，在效期内 各类物品存量适宜，符合2天左右（节假日除外）使 用需求，符合外包装存放规定药品分类放置，标签清楚，与基数相符，在效期内 贵重、毒麻药按规范管理，班班清点 高危药品单独存放，标志醒目各种治疗盘清洁，物品齐全
12、，备用状态已打开的无菌液体及无菌物品注明开启时间，不超过 24小时冰箱整洁无私人物品，病人药品标识在20处置室室内整洁，医疗废物分类放置，处理规范 各类包布、包垫、治疗巾等不挪作他用 各种消毒液配制合格，容器按规定更换消毒 拖把清洗符合院感要求，悬挂晾干 各室拖把分开放置.标识清楚5库房 杂物 间物品放置有序，清洁与相对清洁区分，标志醒目，方 便取用存放量适当，符合1 -2周的物流要求，及时补充 被服放置规范，账物相符，每季清点5水处 理间环境清洁，温度适宜、符合感染管理要求 地面清洁干燥，无积水开窗通风，无异味，遮阳窗帘清洁，无污迹10值班室清洁、整齐、符合规范 窗帘、隔帘拉向规范，无脱钩 卫生间清洁卫生.无积水、无异味5盥洗室整洁卫生、地面干燥、无积水 有防滑设施，防烫伤的安全提醒标识5其他专人负责，每周反馈存在问题，分析原因，制定整改 措施，复查并记录整改情况103. 血透室急救物品管理考核标准及得分要求（每周必查）标准分（100）日期：得分：日
