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1、赣州市立医院血栓风险因素评估表（Caprini模型）科别： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：年龄4059岁年龄6074岁计划小手术大手术（60 min）*近期大手术腹腔镜手术（60 min）*肥胖（BMI30 kg/m2）关节镜手术（60 min）*卧床的内科患者既往恶性肿瘤炎症性肠病史肥胖（BMI40 kg/m2）下肢水肿静脉曲张年龄75岁严重的肺部疾病，含肺炎（1个月内）大手术持续23 h*肺功能异常（慢性阻塞性肺病症）肥胖（BMI50 kg/m2）急性心肌梗死（1个月内）浅静脉、深静脉血栓或肺栓塞病史充血性心力衰竭（1个月内）血栓家族史败血症（1个月内）现患恶性肿瘤或化疗输血（1
2、个月内）肝素引起的血小板减少下肢石膏或肢具固定未列出的先天或后天血栓形成中心静脉置管抗心磷脂抗体阳性其他高危因素凝血酶原20210A阳性因子Vleiden阳性狼疮抗凝物阳性血清同型半胱氨酸酶升高口服避孕药或激素替代治疗脑卒中（1个月内）妊娠期或产后（1个月）急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月内）原因不明的死胎史，选择性下肢关节置换术 复发性自然流产（3次）髋关节、骨盆或下肢骨折 由于毒血症或发育受限原因早产多发性创伤（1个月内）大手术（超过3 h）*危险因素总分： 注：每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓。*只能选择1个手术因素。危险因素总分风险等级DVT发生风险预防措施0-1分低危10%尽早活动，物理预防（ ）2分中危10-20%抗凝同意书，药物预防或物理预防（ ）3-4分高危20-40%抗凝同意书，药物预防和物理预防（ ）5分极高危40-80%，死亡率1-5%抗凝同意书，药物预防和物理预防（ ）
