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1、个人健康及生活方式信息记录表健康管理服务。我们尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康有关的 欢迎您加 入 服务。在未经您的同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。 健康管理服务站个人编码天年息信 一 般 A姓名：性别：日出生日期：年月服务套餐：工作单位：通讯地址：固定电话：服务单位名称：移动电话：服务医生姓名：民族：目前的职业是：婚姻状况：文化程度：目前健康状况及家庭史 B一、目前健康状况1、您目前患有以下何种疾病？慢性支气管炎口肺气肿口哮喘口高血压口脑出血口脑血栓口冠心病高血压性心脏病口肺心病口先心病口(11)其它心脏病口(12)1型糖尿病口(13)2型糖尿
2、病口(乳腺癌口(15)前列腺癌口(16)肺癌口(17)乳腺增生口（18）其它如果您是高血压患者，您有服高血压药物史吗？否口药物名称：是口2、心电图诊断房颤是口否口左心室肥大是口否口医生签字： 日期：3、如果您是女性，请回答以下问题初潮年龄（岁）:绝经年龄（岁）:结婚年龄（岁）:生每个孩子时您的年龄：1.2.3.-4.5.-乳腺癌家族史：）（没 有请填“0”1、您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌个2、您的祖母，外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？是口 否口不知道口3、您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？是口否口不知道口您做过子宫切除术吗？是口 否口您多长时间做一次乳腺自我检查每月口 每隔
3、数月口每年口 很少或从未做过口距上一次医生或护士给您检杳乳腺有多长时间了 ？少于1年口 1年刖口 2年刖口 3年刖口从未做过口您是否在服用雌激素类的药物？是口否口如是服用多长时间了（年）？年4、如果您是男性，请回答以下问题距上一次医生给您做前列腺检杳有多长时间了？ 少于1年口 1年刖口 2年刖口 3年刖口从未做过口前列腺癌 家族史1、您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患刖列腺癌？是口否口不知道口2、您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患刖列腺癌？是否口不知道口3、您的表兄弟中是否有人曾患刖列腺癌？是口否口不知道口二、家庭史请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？糖尿病1、父母、兄弟姐妹、
4、子女是口否口不知道口岁以刖？ 2、如是，是否有人在40是口否口不知道口（3、（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子女）、外甥（女）是口否口不知道口、表兄妹4是口否口不知道口冠心病1、父母是口否口不知道口、如是，是否有人在250岁刖？是口否口不知道口中风1、父母是口否口不知道口2岁刖？、如是，是否有人在60不知道是口否口咼血压、父母1是口否口不知道女（、外甥）女祖父母、叔舅、姑姨、侄子外（、2）（不知道否是口骨折父母及（祖父母中是否曾有人有过非外力性的骨折外）否是口 不知道肺癌1、父母、兄弟姐妹、子女不知道否是口）外、2（）女（、外甥）女（祖父母、叔舅、姑姨、侄子否是口不知道 口C、膳食名称食物平均食用
5、次数每次食 用量每天每周每月谷 类米饭，米粥，其它大米类：两面粉制品：馒头，烙饼，面包，面条，包子，饺子，其它两小米，玉米，燕麦，养麦，红署，其它 其它粮谷：两肉 类猪肉及制品两牛羊肉及制品两禽肉及制品两鱼及水产品两蛋类及制品个奶及奶制品杯干 豆 类干豆品：黄豆、绿豆、蚕豆、豌豆等两豆制品：豆腐、豆浆、各种豆制品两新鲜疏菜两新鲜水果及果汁两咸菜两糖两酒 类白酒两啤酒杯果洒两适中 重（碱）口轻（淡）您自己认为您的口味是：少中多油炸及多脂类食品食用习惯是：口）/（0-1次周）/）/5（三次周口（2-4次周口注：请选用一种最接近您食用次数的表示方法如：您不每天吃米饭，但每周吃5 次，即填每周一栏。D
6、、生活方式一、吸烟情况您现在吸烟吗？ 1 是口题请回答第2 至5否口 10题请 回答9和戒烟口 题10请回答第4至支2您平均每天抽多少支香烟？两）3您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少（两/月岁4您是多大年龄开始吸烟的？年5您已经吸烟多少年了？岁6如果戒烟，您是多大年龄戒的烟？支7戒烟前2年，您平均每天抽多少支香烟？两（两/月）？8戒烟前2年，您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多否口是口9和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否人吸烟？7天口 3-6天口1-2天口 10如果是，您平均每周和他们呆在一起的时间是:二、体力活动及锻炼1、工作时间您平均每周工作多少天？天您平均每天工作多少小时？小时2、
7、出仃方式一般情况下，您的出行方式是：步行口自行车口公共汽车口摩托车专用车口 其它车口基本呆在家中口一般情况下，您外出所用时间大概是多长？分钟3、体育锻炼您参加体育锻炼吗？是口 否口如果是，您平均每周锻炼几次？次 您最常用锻炼方式是什么？走路口跑步口游泳口球类运动口气功口其他您平均每次的锻炼时间是多少分钟？分钟三、精神及社会因素1、在上一年中，您经历了哪些不愉快或不幸的事情吗？（如，失业、致残、离婚、亲属死亡、重大疾病等）是口 否口2、和一年前比较，您认为自己现在的健康状况如何？比一年刖好多了口比一年刖有所好转口 和一年刖一样口 不如一年刖口比一年刖差多了口3、在过去一年里，由于您的情绪问题（如
8、紧张、急躁、焦虑），在工作或其它活动中是否出现了以下问题？ 减少了您的工作或其他活动时间 口没有完成您预期要完成的工作或活动 口 没有能够像过去那样认真地工作或参加其他活动口 没有影响 口查检格E体mmHg/cm 血压：cm 体重：kg 腰围：cm 臀围：身高：F实验室检查实验室检测指标检测结 果（单位）实验室检测指标检测结 果）单位（(Blood glucose,Glu)空腹血糖(Triglycerides,TG)甘油三脂(Glycosylated hemoglobin,GHb)糖化血红蛋白（HDL cholesterol）高密度脂蛋白胆固醇胰岛素Insulin（LDL cholestero
9、l）低密度脂蛋白胆固醇(Total protein,TP)总蛋白（VLDL cholesterol）极低密度脂蛋白胆固醇白蛋白(Albumin,A)Fibrinogen纤维蛋白原(Globulin,G)球蛋白)脂蛋白 a (Lipoprotein a(Hemoglobin)血红蛋白(Prostate specific antigen)前列腺特异性抗原(Total cholesterol)总胆固醇 日期：医生签字：G 分子生物学特定蛋白实验室检查实验室检测指标检测结果（单位）实验室检测指标检测结果（单位）AFPNSETGFerCEAPRLCA125-HCG BCA199CA50CA153CD3C
10、A724CD4CYFRA21-1CD8H 基因检测项目基因检测项目：序号 基因名称 检 测 项 目预测1 APOE /诊断血脂异常及老年性痴呆的发病趋势预测2 ACE /诊断高血压、左心室肥大及发生心脏猝死的潜在倾向预测3 /ATG 诊断动脉粥样硬化、高血压、冠心病的致病倾向易形成静脉血栓的致病基因 4 CFV预测/5诊断HERG K离子通道障碍而导致心动过速、早搏、心率失常等预测/诊断 Na6 离子通道障碍而导致心动过缓、早搏、心率失常等 SCN5A 广谱性早期肿瘤、癌症预测指标 7 TA预测/8 诊断消化系统肿瘤、癌症、息肉 K-RAS多发性内分泌腺瘤 9 RET细胞肿瘤、白血病、淋巴病1
11、0TCR -y T咽喉炎、鼻咽癌、传染性单核细胞增多症等 EBV 11预测/诊断肿瘤、癌症、息肉的发生、肿瘤的发展、转移及预后 12 P53预测/诊断糖尿病及肾脏功能13 HLA-DR3预测/HLA-DR4诊断糖尿病及肾脏功能14 各种关节炎及强直性脊柱炎的致病基因 15 HLA-B27 肾上腺皮质功能不全，内分泌紊乱、色素沉着、精神不振 HLA-DW3 16预测酒精、脂肪、病毒、环境对肝脏的损害及癌变趋向 AFPmRNA 17小肠吸收不良、疱疹样皮炎HLA-B8 18性腺机能、肌强直性营养不良MPK19 预测人体肥胖或消瘦的趋 Leptin20说明：高血压预测ACE/ATG高血脂预测APOE肿瘤预测TA/K-RAS DR3/DRHERG/SCN5A;ACE/AT须同时做；P53 测试含有5种基因变异，视同选择了3项。 基因检测特点：A 技术领先、分析精度高、特异性B 测试基因多，可全方位预测疾病C 针对致病基因，提供针对性中医药、个性化保健方案，有效推迟、甚至消除疾病的发生D 无需空腹，随时采样；一次采样，长期有效。
