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1、第三章外科体液代谢失调病人的护理第一节 水、钠、钾代谢失衡病人的护理【案例】张先生，47 岁。因绞窄性肠梗阻行坏死肠段切除术，术后第 6 天病人出现 恶心、呕吐，明显腹胀，无腹痛，肛门停止排便、排气。查体：体温、脉搏、呼 吸、血压均正常。全腹部膨胀，未闻及肠鸣音。实验室检查：WBC在正常范围 内，血钠140mmol/L,血清钾3.0mmol/L。心电图检查示：T波平坦，ST段降低。诊断：肠麻痹思考：1. 导致肠麻痹的主要原因？2. 通过对该病人的护理，希望达到何预期目标？3. 针对该病人应采取哪些针对性护理措施？ 【职业综合能力培养目标】1. 专业职业能力：具备为代谢失衡病人正确补液的能力；遵
2、医嘱记录 24h 出入量的能力。2. 专业理论知识：掌握各种类型脱水的临床表现、补液方法；掌握常见补 液的液体种类；掌握低钾血症、高钾血症的临床表现、补钾原则；高钾血症的治 疗及预防。3. 职业核心能力：具备对体液代谢失调病人进行病情评估的能力；具备在 护理过程中进行有效沟通的能力；具备对病人进行健康教育的能力。【新课讲解】一、正常的体液代谢一）体液平衡包括:细胞内外体液间的渗透压平衡、水出入量平衡、电解质 分布平衡、酸碱代谢平衡，彼此相互影响。二）体液分布1、体液是人体重要的组成部分，青壮年男性体液约占体重的60（女性 55%）（婴儿70-80%），其中细胞内液占体重40（女性35%） 细胞
3、外液占体重的 20。（组织间液15%，血浆5%）2、第一间隙：细胞内液所在的空间； 第二间隙：细胞外液所在的空间；第 三间隙：脑室、胸腔、腹腔、关节、滑囊等。讨论：红细胞内液、膝关节内液、 血液分别属于第几间隙液？三）正常成人每日水出入平衡水1000-1500尿液1000-1500食物700粪便150内生水300呼吸350皮肤50024小时总入量2000-2500 (ml)24小时总出量2000-2500(ml)1、护士记出入量容易忽略内生水。急性肾衰时必须记录内生水。2、体温每升高1C,多失水3-5ml /天/千克；汗湿一套衣服多失水1000ml； 气管切开呼吸道失水是正常人2-3倍；大面积
4、烧伤和肉芽组织丢失水分迅猛，及 时补液是关键。3、尿量：人体每天产生的固体代谢物约30-40 克,每克需要 15ml 尿液排除 体外,人体每天至少需要 500-600ml 尿液。24 小时尿量小于 400ml 为少尿,小 于100ml为无尿。尿毒症。4、隐形失水指：呼吸道蒸发及皮肤蒸发；显性失水：可见的丢失水分。 讨论:一 60KG不能进食水的食道癌病人，体温38C,当日补液量量为3500ml,当日排尿5次，共计尿量2100ml，试记录该病人当日的24小时出入量。四）电解质平衡1、钠：是细胞外液主要的阳离子，浓度为135-145mmol/L，人体需要量5-9 克/天，从食物中获得，禁食的病人每
5、天需要输注生理盐水500-1000ml。2、钾：是细胞内主要的阳离子，浓度为3.5-5.5mmol/L，人体需要量为2-3 克/天，相当于10%氯化钾20-30ml。3、CL-与HC03-：是细胞外液中主要的阴离子，维持细胞外液阴离子的平衡， CL-增多时，HC03-减少，CL-减少时时，HC03-增多。讨论：1）病人呕吐大量胃液时，CL-丢失，HC03-代偿性增加还是降低？病人 会出现什么情况？（低氯性碱中毒）2）病人输注大量生理盐水时，CL-增多， 此时HC03-代偿性增加还是降低？病人会出现什么情况？（高氯性酸中毒）4、Ca、P、Mg:前两者主要在骨骼中，后者存在与细胞中。血清钙浓度是急
6、 性胰腺炎预后的重要指标。五）渗透压平衡 在细胞内液与外液之间，水分受到渗透压的影响而流动。决定渗透压大小的因素在于溶解于一定容量水中溶质的颗粒数多少，而与溶质粒子的分子量大小、 电荷多少、电荷正负性无关。Na+决定了细胞外液渗透压的大小，细胞内、外液 渗透压基本相等。正常渗透压280-310mmol/L，低于280mmol/L为低渗，高于 310mmol/L为高渗讨论：当细胞内外渗透压高或低时，细胞内外水分的分布有何影响？六）水、电解质及渗透压平衡调节： 通过神经-内分泌系统的调节1、渗透压：下丘脑神经垂体-抗利尿激素（ADH）调节渗透压升高一下丘脑渗透压感受器一ADH分泌增多一促进肾远曲小
7、管和集合 管对水的重吸收-尿量减少，尿比重增加；反之尿量增多。2、血容量：肾素-血管紧张素-醛固酮（ADS）调节血容量下降一肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋-ADS分泌增多一肾保钠保 水排钾作用加强，维护体液容量平衡；反之排钠排尿增加。讨论：当你夏天出汗多时，尿量减少的原因？七）酸碱平衡及其调节血pH正常值7.357.45。调节：1、血液缓冲对:HC03-/H C03之比为20 :21；2、肺通过二氧化分压调节HCO3, 3、肾：泌H+回收HCO3- 4、细胞内外H+离2子的转移。二、水钠代谢失衡病人的护理 临床上失水与失钠常同时发生，统称为脱水或缺水。 按失水和失钠的比例 不同，脱水可分为高
8、渗性、低渗性、等渗性。一）高渗性缺水atHitztzzz：1、概念：失水多于失钠，血清钠150mmol/L ；细胞外液渗透压增高；大多 数因原发病直接引起，又称原发性脱水。2、病因1）摄入水量不足：长期饮食受限或停止，而未补充液体。（食道癌）2）水分丧失过多：大量出汗、超常失水（气管切开）、利尿剂。3、病理特点：口渴、细胞内缺水、ADH分泌过多、尿少4、临床表现与分度1）轻度：口渴、可出现尿少、尿比重高、乏力；失水约占体重的2-3%2）中度：严重口渴、尿少、皮肤弹性差、眼窝下陷统（脱水征）。失水约占 体重的4-6%3）重度：高热、神经精神症状、休克。失水大于体重的6%5、处理1）对因治疗 2）
9、轻者饮水 3）不能口服或中度缺水以上者补液： 5%葡萄 糖溶液，高渗状态缓解后及时补生理盐水。糖盐之比为2： 1。二）低渗性缺水1、概念：失钠多于失水，血清钠C135mmol/L，细胞外液渗透压降低；大多 数因失水后处理不当间接引起，又称继发性脱水。2、病因 ：任何原因失水后，只补水分而未补充钠盐（或给盐不足）引起。3、病理特点1）口渴中枢抑制；2）细胞外液内移，细胞水肿、血容量不足、早期容易出现低血容量性休克3）早期尿量正常或稍多；后尿量减少，尿比重低4、临床表现及分度1）轻度：一般缺纳表现（头晕、恶心、乏力、淡漠）、尿量正常增多，尿比 重低；失纳0.5g/kg。2）中度：皮肤弹性差、眼窝凹
10、陷（脱水征）；血压不稳、头晕；尿量减少、 比重低；失纳0.50.75g/kg3）重度：神经系统症状、休克。失纳0.75-1.25g/kg5、处理1）轻度饮含盐饮料2）不能饮水或中度缺水以上补液。（补等渗盐水，必 要时补高渗盐水）三）等渗性缺水1、概念 水和钠成比例地丧失，血钠在正常范围，细胞外液渗透压保持正常。 主要原因是病人短时间内大量失液引起，又称急性脱水，为外科最常见的缺水类 型。2、病因1）消化道急性失液：如频繁的呕吐、腹泻、肠痿等；2）第三间隙积液：急性肠梗阻、弥漫性腹膜炎、3）大面积烧伤等。3、病理特点 ：细胞外液容量迅速减少，导致血容量不足。如未及时补充液 体，因无形失水不可避免
11、，可转变为高渗性脱水。如补给大量低盐或无盐液体， 则可转变为低渗性脱水。4、临床表现及分度1）轻度：有口渴、尿少等缺水症状；恶心、乏力等缺钠症状；2）中度：若短期内体液丧失达体重的5，可出现明显脱水征和血容量不足 征象3）重度：大于5，出现休克、神经精神症状、胃肠道大量失液伴有酸碱失 衡。5、处理：轻度病人饮含盐饮料，不能饮水或中度以上者补等渗盐水或平衡 盐液。先盐后糖，二者交替三种缺水类型的比较缺水性质失水与失 钠血清钠浓度细胞外液渗透 压原因高渗性脱水大于 150mmol/L增咼摄入水少、烧伤超常失 水、大量出汗等渗性脱水成比例正常正常局部大量积液、消化道 急性失液低渗性脱水小于 135m
12、mol/L降低缺水后补水过多三种类型缺水血、尿检查比较项目高渗性缺水低低渗性缺水等渗性缺水RBC、 HB 、 HCTttt血清钠、t正常尿素氮ttt尿钠、氯t!正常/稍高尿比重t 1.010t四）护理问题1、体液不足：与体液丢失多、摄入不足有关2、潜在并发症：失液性休克、脑水肿、肺水肿五）护理措施1、对因治疗护理2、液体疗法护理：1）补液量：原则缺多少，补多少。参考公式第1日补液量二生理需要量+1/2已丧失量；第2日补液量二生理需要量+1/2 已丧失量+前1日额外损失量；第3日补液量二生理需要量+前1日额外损失量。额外 损失量:指气管切开、发热、大量出汗、利尿、胃肠减压等体液的丢失量（同质 等
13、量补）举例：一60Kg男性，中度高渗性缺水，无发热、呕吐、出汗，试计算第一天 补液量。第1日补液量二生理需要量+1/2已丧失量二（20002500） +5%X 60/2=35004000（ml）2）补液性质（“补什么”）咼渗：以补充水分为主。先5%GS，后等渗盐，二者之比2： 1 ；等渗：等渗盐 溶液（林格氏液，生理盐水少用）；低渗：以补充钠盐为主，重者补高渗盐。已 休克者先扩容常见液体种类液体名称 用途渗透压5%葡萄糖等渗补充水分及热量0.9%氯化钠等渗补充水分及钠盐林格式液等渗补充水分及电解质血浆 （代血浆）等渗扩容低分子右旋糖酐等渗扩容3）补液速度如心肺肝肾功能良好，应先快后慢，60-1
14、00滴/分。4）补液原则（总结）尽量口服：液体补充以口服最好、最安全；静脉补液：一般应遵循先盐后糖 （咼渗性缺水例外）、先晶后胶（改善血液浓缩和微循环）、先快后慢（先快迅速 改善缺水缺钠，后慢避免心肺负担）、液种交替（防止造成新的失衡）、尿畅补钾 （尿量40ml/h），休克者先扩容，特殊情况注意调速原则。（心肺功能障碍者、 高渗盐水、钾盐、血管活性药物、乳脂肪剂、高渗糖等）。口诀28字：尽量口服、先盐后糖、先晶后胶、先快后慢、液种交替、休克扩 容、特殊调速。5）病情观察（1）保持输液通畅（2）记录液体出入量（3）疗效观察：精神状态、脱水征象、生命体征、血气分析、血尿检查、 心肺功能检测（4）预防并发症：输液反应、心衰、急性肺水肿。三、钾代谢失衡病人的护理（一）低钾血症1. 定义：当血清钾低于 3.5mmol/L 时，即为低钾血症2. 病因：（ 1）摄入不足 长时间不能正常进食者，若未及时补充钾，即可发生低钾 血症（2）排出过多1）肾外途径丢失，常见于严重呕吐、腹泻、胃肠减压等导致胃肠消化液中 大量钾离子损失。2）肾性排钾增多，长期利尿；使用肾上腺皮质激素及肾上腺皮质功能亢进（3）体内转移1）大量输注葡萄糖溶液，尤其是与胰岛素合用时，可使钾向细胞内转移； 2）碱中毒时促使钾向细胞内转移。3. 临床表现：（1）骨骼肌抑制：软弱无力翻身困难，重者软瘫；腱反射减退甚至消失（2
