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1、贫困户信息采集表一、基本信息家庭住址：_省（区、市） _市（地、州、盟） _县（市、区、旗） _镇（乡） _村联系电话： 开户银行（选填）： 银行账号（选填）：A17识别标准（单选）：国家标准 省定标准 市定标准A18 贫困户属性（单选）：一般贫困户 低保贫困户 五保贫困户 A19 是否军烈属： 是 否A20是否独生子女户： 是 否A21是否双女户：是 否二、家庭成员信息序号A1 姓名 A2 性别A3 证件号码A4 与户主关系A5 民族A6 政治面貌A7 文化程度A8 在校生情况 A9 健康状况A10 劳动技能A11 务工情况A12 务工时间A13 是否现役军人A14 是否参加新型农村合作医疗
2、或城乡居民医疗保险A15 是否参加新型农村社会养老保险或城乡居民居民社会养老保险1户主234567三、致贫原因A22 主要致贫原因(单选):因病 因残 因学 因灾 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足A23 其他致贫原因(最多选取两项):因病 因残 因学 因灾 因婚 缺土地 缺水 缺技术 缺劳动力 缺资金 交通条件落后 自身发展动力不足四、收入情况A39 工资性收入（元） A42a 计划生育金（元） A42e 生态补偿金（元）A40 生产经营性收入（元） A42b 低保金（元） A42f 其他转移性收入（元）A41 财产性收入（元） A42c 五保金（元）A4
3、3 生产经营性支出（元）A42 转移性收入（元） A42d 养老保险金（元）五、生产生活条件A24耕地面积（亩）A28 是否通生产用电A34饮水是否困难 A24a有效灌溉面积（亩）A29 与村主干路距离（公里）A34饮水是否安全A25 林地面积（亩）A30 入户路类型A35 主要燃料类型 A25a退耕还林面积(亩)A31 住房面积（平方米）A36 是否加入农民专业合作社 A25b林果面积（亩）A32是否危房户A37 有无卫生厕所A26 牧草地面积（亩）A32a 危房级别A27 水面面积（亩）A33是否通生活用电六、易地搬迁户需求A44 是否搬迁户（单选）：是 否A45 搬迁方式（单选）：行政区整体搬迁 自然村（村民小组）整体搬迁 建档立卡贫困户个别搬迁A46 搬迁类型（单选）：扶贫移民 避灾移民 生态移民A47 安置方式（单选）：集中安置 分散安置A47a 分散安置方式（单选）：买商品房 自建房 投亲靠友A48 安置地（单选）：县城安置 乡镇安置 村内安置 村外安置 县外安置A49 搬迁可能存在的困难（可多选）：缺乏资金 搬迁后找不到工作 搬迁后生活没着落 其他七、帮扶责任人序号姓 名性别证件号码政治面貌帮扶单位名称帮扶时间隶属关系单位地址联系电话123填表人： 联系电话： 户主签字： 填表日期： 年 月 日1内容作参考
