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1、实变型肺癌与结核北京市胸部肿瘤结核病研究所放射科 吕平欣影像学上的实变可见于多种疾病。急性起病的肺实变包括肺水 肿、肺炎、肺出血，而慢性起病的肺实变见于肺泡蛋白沉积症、肺肿 瘤、肉芽种性疾病、炎症性疾病（曲霉菌、结核、其它霉菌感染）等。 一、 实变型肺癌的概念实变型肺癌又称为“炎症型”肺癌，指大体病理及影像上表现为非 支气管阻塞性的弥漫性实质性浸润的肺肿瘤，因常常被误认为炎症性 肺实变，故称之为“炎症型”肺癌。多见于细支气管肺泡癌（BAC）和 混合型肺腺癌。BAC 在组织病理学分类中始终被化分为肺腺癌的一个亚型，据WHO在1999和2004年的最新的肺癌组织病理学分类，对BAC有了更 为严格和
2、明确的定义，即BAC指对血管、基质和胸膜没有侵犯的沿肺 泡壁呈鳞屑样生长（lepidicgrowth）的肺肿瘤，另外肺腺癌的分类 中增加了混合型肺腺癌的类型，故许多既往诊断的BAC依据新的定义 应归类为含有 BAC 成分的混合型肺腺癌 。二、 影像鉴别1、分布：实变型肺癌与肺结核的实变均可发生于肺内任何部位，但 肺癌组双肺下叶分布明显多于上叶，而结核组则双肺上叶分布为主， 符合继发性肺结核好发于双肺上叶尖后段的特点,二者有显著统计学 差别（P0.01）。在多发肺叶肺段实变中，肺癌组明显高于结核组。2、密度实变型肺癌多表现为均匀性肺实变，尽管部分患者可见“气囊样” 含气腔或蜂窝状影，但囊腔内壁光
3、滑，周围无液化坏死区，与肺结核 实变的液化伴空洞不同。增强扫描约 64的肺癌实变呈明显均匀强 化；一部分实变型肺癌实质强化不明显，实变内可见分支走行血管影 即“血管造影征”；个别患者可见局限液化坏死，考虑合并感染可能。肺结核实变常可见单个或多个大小不等、形态不规则的空洞，即 “虫噬样”空洞，空洞周围可见低密度液化，部分空洞近端可见扩张的 引流支气管。增强扫描结核实变多呈不均匀强化，体现了结核性炎症 易于形成干酪坏死的特点。少部分干酪肺炎患者表现也可为大叶型低 密度无强化实变，其中可见分支走行血管影，伴不规则空洞和变形扩 张支气管影。左下叶基底段肺癌（气囊样囊腔）右上叶后段干酪肺炎并“虫噬样”空
4、洞有报道：原发肺结核的原发灶可表现为均匀的肺叶肺段实变。但 成人原发性肺结核发病率较低，其肺内实变常有液化，由于原发肺性 结核多见于儿童和青年，伴纵隔及肺门淋巴结增大，增强扫描可见环 形强化、多灶性强化以及明显液化伴破溃等均CT表现有助于肺结核 的诊断。3、充气支气管征“充气支气管征”在肺癌组与结核组的 CT 显示率没有 明显差别，两组实变内均可见正常或狭窄的充气支气管影，但肺癌组 充气支气管管腔多表现为狭窄，而结核组充气支气管不同程度扩张变 形明显多于肺癌组。4、“磨玻璃”征磨玻璃影(Ground-glass opacity)：肺密度朦胧增加，不掩盖肺纹理。病理上反映了气腔不完 全充填或轻度
5、间质增厚。实变型肺癌边缘可清楚或模糊，大部分与感 染性实变不易区别。但少部分实变型肺癌在 HRCT 上可见实变周围与 正常肺组织分界清楚的“磨玻璃影”，伴磨玻璃区小叶间隔网状增厚， 即“铺路石”征，对肺癌诊断有一定价值。左下叶实变型肺癌，边缘可见边界清楚的“磨玻璃”影5、经支气管播散病变：指病变分布与支气管走行一致，围绕支气管血管束分布，与支气 管有明确相关性的病变，包括斑片、结节及磨玻璃影等多种形态，“树 芽征”常作为支气管播散的典型表现。树芽征(Tree-in-bud):指位于肺边缘部小叶中心区域，直径2mm-4mm 的软组织密度结节影与线样影相接，同一线样影有一个以上 的分支结节影即形成
6、“树芽征”。病理上为细支气管腔被粘液、脓液、 细胞的充填，或细支气管壁增厚、管腔扩张、细支气管周围炎症等。 见于肺结核的支气管播散、支气管炎征、肿瘤气道播散、尘肺、结节 病。经支气管播散是继发性肺结核最为常见的播散途径，有报道，继发性肺结核的支气管播散可见于90%97%的患者，影像上常常作 为继发性肺结核诊断依据。然而，部分“炎症型”肺癌的肺转移病变与 肺结核播散有相同的分布特点。鉴别：实变型肺癌伴发的不同肺野、不同时期的气道播散样病变 往往以一种病灶形态为主，病变性质较均一，即病变具有相同的密度 和边缘特征，无增殖性病变，不伴肺纹理的变形，而肺结核支气管播 散多表现为多种形态、多种性状的病变
7、同时存在，常有条索及肺纹理 扭曲改变。肺结核的支气管播散灶肺癌伴双肺支气管播散转移 6、病变的进展肺结核实变在抗结核治疗过程中不断吸收好转，尽管部分患者在 23 个月期间有“类赫氏”反应存在，但患者临床往往有明显发热症 状，继续抗结核治疗病变吸收。耐药肺结核和糖尿病、免疫低下患者 结核病变进展时多伴有液化坏死和空洞形成，临床伴不同程度结核中 毒症状。 实变型肺癌误诊时，表现为抗炎抗结核治疗无效，病变呈慢性进行性 发展，进展过程支气管播散病变相互融合呈新的肺实变，无明显液化 坏死和“虫噬样”空洞改变。临床上表现为进行性呼吸困难，发热不明 显。故对于痰菌阴性的肺内实变患者，当肺内实变经抗炎或抗结核治 疗无效，病变不断进展，临床症状不支持结核或炎症时，应想到实变 型肺癌可能。
