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1、科室间沟通工作操作规程3. 标准3.1 各科室对日常工作中遇到的各种需解决问题及意见建议，均可与该项工作的负 责科室进行沟通，不清楚责任部门的事项可与院办室进行沟通。3.2 职能部门对临床科室沟通内容每月做汇总反馈，在相关会议上进行分析、协调 整改。3.3 对部分不能解决的问题上报主管院领导，必要时提交院务会讨论办理。对需建 立长效机制的整改措施，由相关职能科室进行监督。3.4 沟通形式3.4.1 随时开展科室间沟通。3.4.2 每月护士长例会，主任例会，医院行政查房。3.4.3 每季度医院质量与安全管理沟通协调会。4. 流程 （见附件）5. 职责5.1 各科室主任为科室间沟通的第一责任人，全
2、面负责科室间沟通工作，审阅每月 的沟通记录及处理其他科室意见和建议等。5.2 质量控制小组负责质量管理相关信息的收集、处理及沟通。5.3 各科室成员发现有需沟通的内容及时向科室负责人汇报，如接到其他科室与本 科室沟通信息，做好相关记录并向科室负责人汇报。附件科室间沟通工作流程HBLY-SOP-B/0-003 特殊药品管理规程（编制：赵克鹏 审批：赵素银）1. 目的规范特殊药品管理，保证特殊药品的合法、安全、合理使用。2. 标准2.1 特殊药品的入库验收应坚持二人验收复核，填单要双人核对签字、专帐记录；2.2 特殊药品应专库（柜）存放，分别堆码，禁止与一般药品混放，实行双人双锁 保管；2.3 特
3、殊药品要有明显标志，标签按药品管理法实施办法要求，麻醉药品的标 志为在蓝边白底书写蓝色的“麻”字，毒药标志为圆形的黑底写白色的“毒”字，以兹 警示和区别；2.4 特殊药品必须二人发货复核，码单和发货单二人核对签字。属顾客自提的，必 须当面交接，并在发货单和码单上签字以示收货无误；2.5 特殊药品必须定期盘点核对，部门负责人应组织监督和抽查，毒性中药材每半 年盘点一次，西药每月盘点一次，做到帐货相符，以防漏洞或差错。发现漏洞、短少、 异常应及时向有关部门报告，并查清原因作出相应处理；2.6 保管人员如工作调动，应及时办理交接手续，并由部门负责人监交无误后方可 调离。3. 定义 特殊药品指麻醉药品
4、、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等。4. 指南 药品管理法、麻醉药品和精神药品管理条例、处方管理办法。5. 流程（见附件）6. 职责 药剂科负责药品采购、验收、养护及保管。附件特殊药品管理流程HBLY-SOP-B/0-004 患者风险评估规程（编制：孙秀丽 审批：栗克清）1. 目的系统地找出工作过程中潜在的危险因素，对潜在的事故进行分析和预测，并提出相 应的防范措施，有效减少医疗纠纷发生，提高医疗质量。2. 标准2.1 原则通过对患者评估，全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求,为制定适宜于患者 的诊疗方案（计划）提供依据和支持。2.2 门诊患者风险评估门诊患者的风险评估按照相关规定由接
5、诊医师做出，根据患者病情及存在风险确定 诊疗方案，并及时在门诊病历中记录，准确掌握非自愿医疗标准。对符合自愿住院治疗 标准或者精神卫生法第三十条第二款第一项的非自愿住院治疗患者，如接诊医师决 定需要住院的患者拒绝入院治疗，医师必须详细告知患者或监护人可能面临的风险，并 签署患者或监护人的名字。2.3 住院患者风险评估2.3.1 新入院患者：对新入院患者进行首次评估，由病区接诊医师、当班护士完成， 除躯体状况评估、精神状况评估外，还应对新入院患者的暴力、行为和自伤自杀、冲动 等风险、物质使用、心理创伤史、社会支持系统等进行风险评估，并依据评估结果制定 诊疗护理计划，采取恰当的防范或干预措施。普通
6、新入院患者首次风险评估应在入院 8 小时内完成,急诊患者在 1 小时内完成。 入院 3 天以内患者主管医生、护士每天至少评估一次，高风险患者每班次至少评估一次。 主治医师应当于患者入院 48 小时内、科主任或副高以上职称医师应当于 72 小时内、护 士长 24 小时内完成风险评估。2.3.2住院期间：要适时连续评估，贯穿临床工作始终。病情稳定患者至少3 天评 估 1 次。2.3.3 出院前患者：主管医师、护士要对患者进行综合全面评估，并为患者制定后 续诊疗计划，提出康复指导意见，并请科主任、副主任或护士长进行评价核准。2.4 居家康复患者 对居家康复患者进行回访时，病区医生、患者回访中心值班医
7、生做好风险评估，并 指导患者或者家属康复、就诊。2.5 高风险操作前 无抽搐电休克治疗患者的评估依据无抽搐电休克治疗安全核查与风险评估制度 进行。其它特殊治疗、检查、用药、患者的评估依据相关标准执行。2.6 危重患者 风险评估应从以下几个方面评估：神经系统的评估、呼吸系统的评估、心血管系统 的评估、营养或代谢系统评估、排泄系统的评估、实验室检查、导管滑脱危险的评估等。每班医生、护士均需根据患者病情评估分管患者，密切监测与记录，给予相应的治 疗护理措施，并需班班床头交接，及时向上级医师、护士长汇报患者存在风险情况。新 入院的危重患者入院 24 小时内，应有上级医师的风险评估。3. 定义 风险评估
8、是指通过量化的方法对患者在就诊过程中的风险事件发生及其带来的影 响和损失的可能程度进行预测和评估。4. 指南 中华人民共和国精神卫生法，三级精神病医院评审标准（2011 年版）实施细 则5. 流程（见附件）6. 职责6.1 门诊医师负责对门诊接诊患者按照相关规定进行风险评估，严格执行首诊负责 制。6.2 病区接诊医师、当班护士对新入院患者进行首次病情评估，并做好交班。6.3 首次上级医师查房应对患者再次进行风险评估，并对下级医师的风险评估的适 宜性进行评价与核准。特殊情况的患者应及时向上级医师请示，请科主任共同再次评估。6.4 患者出院前主管医师要对患者进行综合全面评估，并为患者制定后续服务计
9、划 提出康复指导意见，并请科主任或副主任进行评价核准。6.5 如有危重患者，每班医生、护士均需根据患者病情进行风险评估，密切监测与 记录，给予相应的护理措施，并需班班床头交接。6.6 病区医生及患者回访中心值班医生对居家康复患者进行回访时，做好风险评估。 附件患者风险评估流程门诊患者1r门诊医师进行初步评估门诊治疗住院治疗广及时告知患者医疗风险， 保障医疗安全1丄接诊医师、当班护士对入院患者进行 风险评估，定等级1上级医师、护士长复评，并记录在病 历中咼风险操作前住院期间依据相关规定评估危重患者1主管医师将评估结果告知患者及家 属并记录1r出院前由主管医师、主管护士进行 全面评估，并由护士长、
10、副主任或 科主任审核1T（出院随访评估，或门诊治疗评估1. 目的 患者住院期间发生跌倒/坠床，不仅会给患者带来痛苦而且还会影响患者康复，同 时防范患者跌倒/坠床发生是患者安全十大目标之一，因此应做好跌倒/坠床的评估工作 预防患者跌倒的发生。2. 标准2.1 评估患者跌倒风险因素，有明显标识。2.2 妥善安置患者，严格床头交接班，必要时（洗澡、如厕、进餐、外出检查等） 专人照顾患者活动。2.3 创造良好的病室安全环境，随时保持病室、餐厅、走廊、厕所地面整洁、干燥， 有防滑设施。夜间和需要时及时打开照明灯。2.4 患者衣着合体，避免裤腿过长，穿防滑布鞋。2.5 做好患者的宣教工作，介绍预防跌倒常识
11、，传授自我照顾技巧。对使用镇静药 的患者夜间要加强巡视，尤其是夜间患者去厕所时、晨起、午休起床时要加强看护。3. 定义 跌倒是指突发的、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上。4. 指南基础护理学5. 流程患者跌倒/坠床处置流程1. 目的 精神障碍患者在住院期间常因抢食、暴食、药物不良反应引起吞咽困难等而发生噎 食，因此应该从积极预防着手，根据患者不同特点，制定有针对性干预措施，防止噎食 行为发生。2. 标准 2.1认真评估患者发生噎食的危险因素（抗精神药物不良反应引起的吞咽困难、无 抽搐治疗2小时内、老年无牙、暴饮暴食、抢食、物质依赖出现戒断反应等），有明显 标识。2.2密切观察
12、患者饮食情况，有防噎食患者的饮食专座，对有发生噎食风险的患者 应有专人照顾进食。2.3重点床头交接班，每日检查患者有无偷食或藏匿引起噎食的食物（馒头、鸡蛋、 火腿、果冻等）。2.4患者一旦出现噎食，应就地急救，分秒必争，立即有效清除口咽部食物，疏通 呼吸道，同时通知医生。具体采取一扣二置或Heimlich法。2.4.1一扣：用中指、示指从患者抠出或用食管钳取出异物。 2.4.2二置：是将患者倒置，用掌拍其后背，借助于震动，使食物松动，项喉部移 动而掏之。2.4.3 Heimlich 法：双手环绕患者腰间，左手握拳并用拇指突起部顶住患者上腹 部，右手握住左拳，向后上方用力冲击、挤压。2.4.4昏
13、迷倒地的患者采用仰卧法，抢救者骑跨在患者髋部，按上法推压冲击脐上 部位，如果无效可间隔几秒后重复操作一次。2.4.5以上方法如重复5-6次无效，立即用大号针头在环状软骨上缘正中部位插入 气管实施紧急气管切开，暂时恢复通气。2.4.6入患者出现心脏骤停，立即实施心肺复苏。3. 定义 噎食是指食物堵塞咽喉部或卡在食管的狭窄处甚至误入气管，引起呼吸抑制，危及生命。4. 指南精神科护理学5. 流程患者发生噎食处置流程（Heimlich手法）2.1 认真评估患者自杀风险及程度，预测自杀危险性，了解患者自杀的相关危险因 素，有明显标识。2.2 密切观察病情变化，妥善安置患者。将患者安置到一级病室，严格床头
14、交接班，24 小时有护士重点看护，保证患者活动在护士视线范围之内。早期识别自杀的预兆， 迅速给予干预措施。2.3 严格执行病区安全制度和巡视制度，加强危险物品的检查与管理，尤其加强夜 间、节假日、周末或工作人员少而工作忙碌等重点环节的巡视并保证巡视到位。2.4 积极与医生沟通，请家属陪护协助护理，保持药物治疗的连续性，尽快控制精 神症状。2.5 主动沟通，与患者建立和谐信任的护患关系。各班护士要主动与患者沟通，耐 心倾听患者诉说并提供希望与帮助，与患者达成相互信任的协议，一旦患者的自杀观念 难以排解或持续存在就及时告诉护士。2.6 做好家属的安全宣教工作。使用通俗易懂的语言，从疾病的发生、发展、药物 治疗、当前风险及预后等多层面进行宣教，使家属有较全面的认识。3. 定义 故意伤害自己生命的行动。根据自杀发生的情况一般自杀分为自杀意念、自杀未遂、 自杀死亡三种形式。4. 指南精神科护理学、精神病学5. 流程患者自杀、自伤行为处理流程2.1 认真做好暴力风险评估工作。护士长及当班护士要评估患者暴力风险程度，提 出针对性防范措施，有明显标识。
