《桡骨远端骨折》由会员分享，可在线阅读，更多相关《桡骨远端骨折（5页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、桡骨远端骨折桡骨远端骨折是指位于距桡腕关节面2.53cm内的松质骨骨折。桡骨干皮质骨 向松质骨移行部以远部分，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。桡骨远端 骨折常见，约占全身骨折总数的1/6。腕关节是人体中结构最复杂的关节，也是 全身活动频率最高的重要关节。桡骨远端骨折损伤机制复杂，骨折类型多样，治 疗方法灵活。如果治疗不当，容易导致腕关节慢性疼痛和僵硬，严重影响手部的 功能，给患者造成不便。尺桡骨远端三柱理论桡侧柱为桡骨远端外侧半，包括舟骨窝和桡骨茎突，对于桡侧的腕骨具有支撑作用， 一些稳定腕关节的韧带也起自于此。中柱为桡骨远端的内侧半，包括关节面的月状窝（与 月骨相关节）和乙状切迹（与尺
2、骨远端相关节）。通常情况下负荷，来自月骨的负荷经由月 骨窝传递到桡骨。尺侧柱包括尺骨远端、三角纤维软骨和下尺桡关节，承载来自尺侧腕骨 以及下尺桡关节的负荷，具有稳定作用。临床表现（1）外伤史明确（2）患者伤后出现腕关节疼痛、活动受限。骨折移位明显时，桡骨远端骨折可 出现典型的“餐叉手”、“枪刺手”畸形。（3）检查腕部肿胀，有明显压痛，腕关节活动明显受限，皮下可出现瘀斑，尺 桡骨茎突关系异常，则提示桡骨远端骨折。如果腕部有骨擦音、异常活动，不要 反复尝试诱发骨擦音，以免引起神经和血管损伤。（4）腕部神经、血管肌腱损伤发生率不高，但需充分重视。骨折向掌侧移位 可能导致正中神经、桡动脉等损伤。骨折向
3、背侧移位可能导致伸肌腱卡压。（5）注意患者的全身情况及其它合并伤。2影像学评估（1）X线检查评估桡骨远端损伤的首选检查。多数骨折、脱位、力线不良、静态不稳定等，都 很容易从标准的x线检查鉴别。标准的前后位及侧位X线可测量出桡骨远端的掌 倾角、尺偏角和桡骨高度等重要参数。（2）CT检查CT检查尤其是三维CT检查，可以明确骨折块的移位方向、角度，明确关节面的 塌陷程度，发现隐蔽的腕骨骨折，特别是普通X线难以诊断的涉及舟骨窝、月骨 窝的桡骨远端骨折，对于桡骨远端骨折的诊断起着重要作用，可以提高诊断的准 确率。而且CT检查对于桡骨远端三柱理论的应用，尤其是传统X线检查容易疏 漏的中间柱损伤，包括月骨关
4、节面损伤的诊断具有重要意义。（3）MRI检查在桡骨远端骨折的应用中也不可替代。MRI检查是评估桡腕骨间韧带撕裂、三角 纤维软骨（TFCC）损伤、软骨损伤以及肌腱损伤的最准确评估手段。此外，MRI 还对于腕关节创伤性或非创伤性疼痛、炎症性疾病、腕骨骨折、缺血性坏死等伤 病的诊断均起至关重要的作用。3疾病治疗（一）治疗原则治疗的目的是使腕关节能获得充分的无痛运动及稳定性，恢复正常工作和日常活 动，而且将来不会有退行性变倾向。对于桡骨远端骨折的治疗，目前仍然存在一 些争议，保守治疗及手术治疗对于桡骨远端骨折的预后并非呈现相关关系。多数 桡骨远端骨折通过非手术治疗可以获得良好的功能恢复。对部分关节内明
5、显移位 骨折及手法复位失败的患者，手术治疗的目的是要精确重建关节面、坚强内固定 及术后早期功能锻炼。关节外骨折要求恢复掌倾角、尺偏角及桡骨高度，以减少 骨折继发移位的可能。任何对位对线不良均可导致功能受限、载荷分布变化、中 排腕骨不稳，以及桡腕关节骨性关节炎的风险。满意复位的标准为：桡骨短缩小 于23mm,桡骨远端关节面为掌倾而非背倾，尺偏角恢复接近或达到20，无 粉碎性骨折片合关节面不平整。（二）治疗方法1、非手术治疗：手法复位外固定为主要的治疗方法。现以桡骨 远端伸直型骨折为例进行介绍：在局部麻醉下，肩外展90，助手一手握住拇 指，另一手握住其余手指，沿前臂纵轴，向远端持续牵引，另一助手握
6、住肘上方 作反牵引。待克服重叠畸形后，术者双手握住腕部，拇指压住骨折远端向远侧推 挤，25指顶住骨折近端，加大屈腕角度，取消成角，然后向尺侧挤压，缓慢 放松牵引，在屈腕、尺偏位检查骨折对位对线及稳定情况。在屈腕、尺偏位用超 腕关节石膏托固定2周，水肿消退后,在腕关节中立位继续用前臂石膏托或石膏 管型外固定2周。桡骨远端屈曲型骨折复位手法与伸直型骨折相反。由于复位后 维持复位位置较困难，因此宜在前臂旋后位用长臂石膏屈肘90。固定56周。 复位后若极不稳定，外固定不能维持复位者，则需行切开复位钢板或钢针内固定。2、手术治疗手术治疗的目的是恢复下尺桡关节的正常解剖关系，恢复桡骨下端关节面的完整 性。
7、（1）手术适应证严重粉碎骨折，移位明显，桡骨远端关节面破坏；不稳定骨折：手法复位失 败，或复位成功，外固定不能维持复位以及嵌插骨折，导致尺、桡骨远端关节面 显著不平衡者。（2）手术方法桡骨远端骨折的手术治疗方法主要包括：经皮克氏针固定、有限内固定联合外固 定架固定、切开复位钢板螺钉内固定：切开复位内固定的手术入路选择主要有： 掌侧入路、背侧入路以及掌背侧联合入路；不同的手术方式及手术入路适用于不 同的骨折类型及个体情况，其各有优缺点。对于复位后骨缺损严重关节面无以支 撑者，可考虑行自体骨、异体骨或人工骨植骨。需要指出的是，桡骨远端的骨折 类型、骨折的复位程度、内固定材料与固定方式、手术时机、患
8、者年龄、性别、 内科疾病及其它部位的合并损伤均会对手术疗效产生影响。新技术：以尺桡骨远端的生物力学和解剖学特征为基础提出的三柱理论，是 2.4mm钢板系统研发和临床应用的基础。（一）掌侧锁定钢板固定1、掌侧钢板固定的适应证移位的掌侧关节内骨折（Barton骨折）移位的关 节外骨折（Colles 骨折和 Smith 骨折）。即使存在骨质疏松，应用螺钉钢板也能获得稳定 的固定。 移位的掌侧月骨关节面骨折。2、掌侧钢板固定容易犯的错误 钢板的位置非常重要，因为钢板不仅可以支撑 骨折块，适当的位置还可以避免远端锁定螺钉侵入桡腕关节。术中仔细拍摄 X 线影像，投照方向与桡骨远端的掌倾角（radial i
9、nclination）一致，可准确地观察桡 骨远端桡侧的关节面，而术中先置入尺侧的螺钉也可更准确地观察桡侧的关节 面。 螺钉穿透背侧皮质有激惹伸肌腱导致肌腱断裂的风险。锁定螺钉的性能与 普通螺钉不同，没必要将螺钉穿透背侧皮质。3、手术技巧对大多数骨折而言，都可应用掌侧入路，在桡侧腕屈肌和桡动脉 之间进行显露。识别并牵开拇长屈肌后，可看到深面的旋前方肌，“L”型分离 掀起。对于较为复杂的骨折，为了便于骨折复位，可进一步松解肱桡肌腱。在 桡腕关节中插入一枚克氏针，这有助于确定桡骨最远端的界限。如果存在关节边 缘的小骨折块，可将掌侧2.4mm钢板放置在桡骨远端关节边缘进行固定。换句 话说，月骨关节面
10、的小骨折块可用2.4mm “L”或“T”型钢板进行支撑。复杂 的掌侧关节内骨折，应用两块“L”型钢板进行支撑。对于背侧移位的关节外骨 折，注意以下几个要点是很有帮助的。首先，很重要的一点是，临时复位骨折， 确定骨折端没有软组织嵌入。第二，对于没有骨质疏松的患者，可通过钢板辅助 骨折复位：先在掌侧解剖型钢板的远端置入锁定螺钉，将其与移位的远骨折段固 定在一起，然后在钢板的辅助下将远近骨折段复位，最后再在近端置入其他螺钉。 桡骨远端背侧移位的关节外骨折经掌侧入路进行复位和固定。经桡侧腕屈肌和桡 动脉之间完成显露后，将一枚光滑的克氏针置入到桡腕关节。对移位的掌侧骨皮 质进行手法整复使其复位。从桡骨茎
11、突置入一枚光滑的克氏针，穿过骨折线，临 时固定骨折端。在置入钢板之前，用牵开器撑开，充分显露术野。在远折端靠近 软骨下骨置应用X线透视确认钢板和远排螺钉的位置。钢板的近端部分最好与 骨干之间有一定的间隙（10度角），这样将钢板固定到骨干上时可进一步复位远 端骨折块。拧入近端的螺钉，重建远折端的掌倾角。在螺钉完全拧紧之前移除克 氏针。入远排锁定螺钉。术中X线影像证实，骨折最终获得解剖复位，钢板螺 钉的位置满意。（二）背侧锁定钢板固定1、背侧钢板固定的适应证伴有腕骨间韧带损伤，移位的背侧月骨关节面骨折， 背侧剪切的桡腕关节骨折脱位。掌侧钢板固定的禁忌证严重的骨质疏松且功能明显受限 桡腕关节背侧骨折
12、脱位 存在多种内科合并症，背侧钢板固定的禁忌证，多种内 科合并症。2、背侧钢板固定容易犯的错误螺钉穿透进入桡腕关节的风险始终存在，与上 文所述掌侧钢板相关的方法类似，必须进行斜向拍摄以确定螺钉位置是否安全。 如果先进行桡侧柱的固定，桡骨茎突的螺钉会影响后续月骨关节面复位固定情况 的评价。远端的螺钉如果未能完全拧入螺钉孔，则可能激惹肌腱甚至导致肌腱 断裂。3、手术技巧显露桡骨远端背侧面的手术入路主要取决于骨折的类型，如果骨折 存在两个多个关节内骨折块，治疗的目标主要在于同时固定桡侧柱和中柱。术中 须切开伸肌支持带，主要有两种方式：在第2和第3伸肌间室纵向切开，骨膜下 剥离至第4伸肌间室，牵开相应
13、的肌腱；或者在第4和第5伸肌间室之间做第二 个支持带切口分别显露两柱。对骨折进行手法整复，并用无螺纹的克氏针临时固 定，拍摄X线影像确定骨折复位良好。接下来在桡骨背尺侧（中柱）用2.4mm 的“L”型或“T”型钢板进行稳定的固定。将背尺侧钢板塑形，以确保其在桡 骨远端背尺侧面紧密贴附。由于每块钢板底面的相应位置都有凹槽，在对钢板进 行折弯塑形时不会损伤螺钉孔内的螺纹，因此，钢板也可尽量靠近远端的月骨关 节面背侧。桡侧柱钢板的固定相对较为简单，第1和第二伸肌间室之间的骨面 相对平坦，可应用塑形妥当的钢板在这一位置进行固定。如果克氏针置入的位置 位于桡骨茎突的极远端，由于桡侧柱钢板的远端有一凹槽，
14、正好与克氏针相对应， 这样既不妨碍钢板的位置，同时还可维持骨折的复位桡骨远端背侧面的显露。从 第3伸肌间室打开支持带，牵开拇长伸肌腱。在月骨关节面背侧进行固定时，背 侧的“T”型或“L”型钢板通常都需要进行塑形。月骨关节面背侧的钢板固定 妥当后，在进行桡侧柱钢板的固定。两块钢板相互之间成70度角可提高内固定 的稳定性。将桡侧柱钢板塑形妥当后放置在桡侧柱，注意钢板末端的凹槽，可使 钢板避开临时固定的克氏针而不影响钢板的位置。4康复治疗无论手法复位或切开复位，术后均应早期进行手指屈伸活动。保守治疗者外固定 后每12周需复查X线片了解骨折是否再发生移位。如果未再移位，则继续石 膏外固定；如果出现移位
15、，则需要再次手法复位或进行手术复位。46周后可 去除外固定后再复查X线片，逐渐开始腕关节活动。手术内固定稳妥者术后可不 必再行外固定，早期进行腕关节的主动屈伸活动训练。骨折愈合后，桡骨远端因骨痂生长，或由于骨折对位不良，使桡骨背侧面变得不 平滑，拇长伸肌腱在不平滑的骨面反复摩擦，导致慢性损伤，可发生自发性肌腱 断裂，需作肌腱转移术修复。若骨折短缩畸形未能纠正，使尺骨长度相对增加， 尺、桡下端关节面不平衡，常是后期腕关节疼痛及旋转障碍的原因，可作尺骨短 缩术。5桡骨远端陈旧骨折如果无明显功能障碍，尤其老年人，不需特殊治疗。骨折仅向掌侧成角，无桡偏 及重迭移位，骨折虽达34周，仍可按新鲜骨折处理。
16、青壮年骨折畸形愈合， 有神经症状或肌腱功能障碍、或前臂旋转受限，应早期采用手术治疗，切开复位 植骨内固定。对畸形不严重，仅有前臂旋转障碍者，可行尺骨头切除术。畸形严 重，无前臂旋转障碍者可行尺骨头部分切除及桡骨远端截骨术。因掌侧骨痂隆突 引起神经、肌腱刺激受压者，可行骨痂切除等。1-26并发症1、腕部神经损伤桡骨远端骨折可累及位于腕关节周围的正中神经、尺神经和桡神经感觉支。其中 桡骨远骨折畸形引起的腕管压迫，出现正中神经损伤是桡骨远骨折常见的并发症 之一，桡神经感觉支损伤常引起剧烈疼痛，正中神经损伤除支配区感觉迟钝外还 可伴有大鱼际肌萎缩，拇指外展功能受限。急性损伤可因过度腕背伸的牵拉，向 掌侧成角骨折端的挤压，以及直接外力的碾挫及切割损伤，还可因局部血肿，水 肿，骨折移位和游离骨块的刺激和压迫；闭合整复后固定于腕关节极度掌屈位也 可能出现，应注意
