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1、2023 银屑病基层诊疗指南一、概述一定义银屑病是一种遗传与环境共同作用诱发的免疫介导的慢性、复发性、炎症性和系统性疾病。典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布，可消灭脓疱或其他系统性病症，包括关节损害、代谢综合征、 心血管疾病、炎症性肠病和慢性肾脏疾病等。二流行病学据流行病学统计， 1984 年中国银屑病患病率为 0.123% ，2023 年调查 6 个城市患病率为 0.47% ，2023 年西南 4 省市患病率为 0.5% 。患病率总体呈渐渐上升趋势，且存在地区差异，北方高于南方，估算我国银屑病患者人数在 700 万例以上。银屑病可发生于各年龄段，无性别差异，约 2/3 的患者 4
2、0 岁之前发病，多数患者冬季复发或加重， 夏季缓解。二、病因和发病机制银屑病的精准病因与发病机制尚未完全说明。一病因1. 遗传因素：流行病学资料和遗传学争论均支持银屑病的遗传倾向。31.26% 的银屑病患者有家族史。 父母一方患银屑病时， 其子女的发病率约为 16% ；父母双方患银屑病时，其子女的发病率高达50% 。迄今为止，已被确认的银屑病易感基因有白细胞介素interleukin ，IL-15 、IL-12B 、IL-23R 、LCE3B/3C/3D 、IL-23A 、IL-17A 、TNFAIP3 、HLA-Cw*06 02 等 80 多个。2. 环境因素：环境因素在诱发或加重银屑病中起
3、重要作用，包括感染、 精神紧急、不良嗜好如吸烟、酗酒、创伤和药物反响等。点滴状银屑病常与咽部急性链球菌感染有关，抗感染治疗可使病情好转。精神紧急如应激、睡眠障碍、过度劳累可致银屑病发生、加重或复发。创伤如手术、烫伤、灼伤或皮肤擦伤可使局部发生同形反响而诱发银屑病。二发病机制特别活化的T 细胞在表皮或真皮层浸润为银屑病的重要病理生理特征，提示免疫系统参与该病的发生和进展过程。树突细胞及其他抗原提呈细胞产生肿瘤坏死因子 tumor necrosis factor ，TNF -、IL-12 、 IL-23 ，诱导 CD4 +关心性 T 淋巴细胞 Th17 细胞增殖和分化，进而分泌 IL-17 、IL
4、-22 等多种细胞因子，刺激角质形成细胞过度增殖或关节滑膜细胞的炎症反响。因此， Th17 细胞及 IL-23/IL-17 轴在银屑病发病中可能处于关键环节，并已经成为的治疗靶点。三、临床表现和分型依据银屑病的临床特征，可分为寻常型、脓疱型、红皮病型及关节病 型，其中 90% 以上为寻常型。一寻常型分为点滴状和斑块状两型。1. 点滴状银屑病：起病急，多见于青少年，发病前 23 周常有咽部链球菌感染病史。皮疹初发呈向心性分布，多位于躯干和四肢近端，数天可泛发全身。皮损为 0.30.5 cm 大小界限清楚的丘疹、斑丘疹， 色泽潮红，覆以少许鳞屑图 1A，痒感程度不等。适当治疗可在数周内消退，少数患
5、者会进展为慢性斑块状银屑病。图 1 各型银屑病典型临床图片。 1A 寻常型点滴状银屑病，色泽潮红的丘疹或斑丘疹，覆以少许鳞屑； 1B、1C 寻常型斑块状银屑病，呈浸润性红斑上覆厚层银白色鳞屑，蜡滴现象、薄膜现象与Auspitz 征；1D 寻常型斑块状银屑病，呈“蛎壳状”表现；1E 寻常型斑块状银屑病，呈“地图状”表现； 1F 掌跖脓疱病，掌跖部位红斑根底上发生簇集性无菌性脓疱，伴角化过度和脱屑；1G 泛发性脓疱型银屑病，在红斑根底上消灭针尖至粟粒大小、淡黄色或黄白色的浅在性无菌性小脓疱，可融合形成片状脓湖；1H 红皮病型银屑病，全身皮肤布满性潮红、浸润肿胀并伴有大量糠状鳞屑；1I、1J 关节病
6、型银屑病，除皮损外，消灭膝大关节、指关节肿胀、畸形；1K 头皮银屑病，束状发； 1L 银屑病甲，“顶针状”凹陷2. 斑块状银屑病：银屑病最常见的类型，占80%90% 。皮损通常好发于头皮、躯干、臀部和四肢伸侧。典型皮损表现为境地清楚的暗红色斑块或浸润性红斑， 伴或不伴瘙痒， 上覆厚层银白色鳞屑 图1B1E ；轻刮外表鳞屑，鳞屑成层状如同蜡滴，称为“蜡滴现象”；刮去银白色鳞屑后，可露出一层淡红发亮的半透亮薄膜，称为“薄膜现象”；连续刮除薄膜， 可见小出血点， 称“点状出血现象” Auspitz 征。蜡滴现象、薄膜现象与点状出血现象对银屑病有诊断价值。依据病情进展，寻常型银屑病可分为3 期：进展期
7、：皮损不断消灭，皮损浸润炎症明显，四周可有红晕，鳞屑较厚；针刺、搔抓、手 术等损伤可导致受损部位消灭的典型银屑病皮损，称为同形反响isomorphism 或 Kobner 现象；静止期：皮损稳定，无皮损消灭，炎症较轻，鳞屑较多；退行期：皮损缩小或变平，炎症根本 消退，遗留色素减退或色素冷静斑。二脓疱型分为局限性和泛发性两型。1.局限性脓疱型银屑病（1） 掌跖脓疱病：掌跖部位红斑根底上发生簇集性无菌性脓疱，伴角 化、脱屑图 1F。（2） 连续性肢端皮炎：指趾末端发生的红斑、无菌性脓疱，常有外伤等诱因，可从 1 个指趾渐渐累及多个指趾，可伴甲变形、脱落或萎缩。2.泛发性脓疱型银屑病：常急性发病，可
8、由急性感染、治疗不当等因 素诱发。表现为红斑根底上快速消灭针尖至粟粒大小、淡黄色或黄白色的浅在性无菌性小脓疱， 常密集分布，可融合形成片状脓湖图 1G，亦可快速进展至全身，伴肿胀和苦痛。常伴全身中毒病症，消灭寒战和高热，呈弛张热型。患者可有沟状舌，指趾甲可肥厚浑浊。通常 12 周后脓疱枯槁结痂，病情自然缓解，但可反复呈周期性发作； 严峻者可因继发感染、全身器官衰竭而死亡。三红皮病型红皮病型是一种少见的重症银屑病，多数为急性期经某些因素刺激或 治疗不当诱发，少数为疾病急性加重演化而来。表现为全身皮肤布满性潮红、浸润肿胀并伴有大量糠状鳞屑图1H。常伴有全身病症如发热、畏寒、浅表淋巴结肿大、低蛋白血
9、症等。病程较长，易复发。四关节病型又称银屑病性关节炎。除皮损外亦消灭关节病变，后者与皮损可同时 或先后消灭，任何关节均可受累，包括肘膝大关节、指趾小关节 及脊椎和骶髂中轴关节。表现为关节肿胀、苦痛、活动受限，严峻时可消灭关节畸形，呈进展性，但类风湿因子常阴性图1I、1J。X 线示软骨消逝、骨质疏松、关节腔狭窄，同时伴不同程度的关节侵蚀和软组织肿胀。五特别部位银屑病头皮部位银屑病表现为边界清楚，覆有厚的鳞屑性红斑，以发际线处 最为明显，皮损处毛发由于厚积的鳞屑而紧缩成束状，称为“束状发”图 1K。甲受累常表现为“顶针状”凹陷图1L。六银屑病共病银屑病不仅累及皮肤，更是一种系统性疾病。特别是中重度
10、患者，可罹患血脂特别、糖尿病、代谢综合征、克罗恩病、动脉粥样硬化性心 血管疾病和慢性肾脏疾病等共病。四、诊断与鉴别诊断一诊断银屑病诊断主要依据皮疹特点，同时还要结合病史资料，包括发病情 况、演化规律、伴随病症、治疗反响等，既往史和家族史也具有重要 的参考价值，必要时结合组织病理。二鉴别诊断1. 寻常型斑块状银屑病应与以下疾病进展鉴别（1） 脂溢性皮炎：与头皮银屑病鉴别。皮损为边缘不清的红斑，上覆细小的黄色油腻鳞屑， 毛发可稀疏、变细、脱落，但无束状发图 2A。图 2 银屑病的鉴别诊断典型图片。2A 脂溢性皮炎，呈现边缘不清的红斑，上覆细小的黄色油腻鳞屑；2B 头癣，为灰白色糠状鳞屑，有断发及脱
11、发； 2C 二期梅毒疹，掌跖部可见铜红色、浸润性斑疹或斑丘疹； 2D 扁平苔藓，多角形扁平紫红色丘疹，可融合成鳞屑性斑块； 2E 慢性湿疹 ，呈暗红色丘疹、斑丘疹、抓痕及鳞屑，局部皮肤肥厚、外表粗糙，不同程度的苔藓样变、色素冷静或色素减退；2F 慢性单纯性苔藓，表现为淡红、淡褐色或正常肤色的扁平丘疹、斑丘疹，外表可覆有少糠秕状鳞屑，可伴有苔藓样变；2G 毛发红糠疹，毛囊角化性丘疹和散在性融合成糠秕状鳞屑性黄红色、棕红色斑片或斑块（2） 头癣：与头皮银屑病鉴别。皮损上覆灰白色糠状鳞屑，有断发及 脱发，易查到真菌，多见于儿童图2B。（3） 二期梅毒疹：有不洁性交和硬下疳史， 典型皮损为掌跖部铜红色
12、、浸润性斑疹或斑丘疹，梅毒血清反响阳性图2C。（4） 扁平苔藓：皮损为多角形扁平紫红色丘疹， 可融合成鳞屑性斑块，黏膜常受累，病程呈慢性图2D。（5） 慢性湿疹：与发生于小腿、前臂伸侧及骶尾部的肥厚性银屑病皮 损进展鉴别。湿疹往往有猛烈瘙痒，皮肤呈浸润肥厚、苔藓样变图2E。（6） 慢性单纯性苔藓：也称神经性皮炎，与神经精神因素关系亲热， 好发于颈部、双肘伸侧、腰骶部、股内侧、女阴、阴囊和肛周区等易搔抓部位。“瘙痒-搔抓-瘙痒”根底上形成苔藓样变是本病特征 图 2F。（7） 毛发红糠疹：在红斑四周能看到毛囊角化性丘疹，皮损外表掩盖 密集细小鳞屑，不易剥脱，常伴有掌跖部位过度角化图2G。2. 其他
13、：关节病型银屑病需与类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨关 节炎等鉴别，是否有银屑病皮肤表现或银屑病既往史和家族史是重要 的鉴别诊断依据。红皮病型银屑病需与其他缘由的红皮病鉴别，例如 湿疹、药疹等，主要鉴别点包括银屑病病史或家族史、治疗经过、发 病诱因、伴随的皮疹等临床表现等。泛发性脓疱型银屑病则应留意与急性泛发性发疹性脓疱病、角层下脓疱性皮病、 IgA 天疱疮、药物反响等鉴别。银屑病甲转变需与甲真菌病鉴别。五、严峻程度评估目前临床上通用的临床评重量表有多种，例如银屑病皮损面积和严峻程度指数 Psoriasis Area and Severity Index ，PASI 、甲银屑病严峻程度指数 N
14、ail Psoriasis Severity Index ，NAPSI 、皮肤病生活质量指数 Dermatology Life Quality Index ，DLQI 、银屑病关节炎生存质量量表 Psoriatic Arthritis Quality of Life ，PsAQoL 等。推举基层医师以PASI 或皮损面积 body surface area ，BSA 作为选择治疗皮疹方法的依据，1 个手掌面积相当于患者自己全身皮肤面积的 1%。1. 轻度： PASI3 或 BSA3% 。一般不影响患者生命质量，以外用药治疗和护肤为主。2. 中度：3PASI10 或 3%BSA10% 。影响患者
15、生命质量，以系统治疗为主，包括维A 酸类、免疫抑制剂、生物制剂及光疗，同时外用药和护肤。3. 重度： PASI 10 或 BSA 10% 。极大地影响患者生命质量，以系统治疗为主，包括维 A 酸类、免疫抑制剂、生物制剂及光疗，同时外用药和护肤。六、治疗银屑病为慢性疾病，虽易反复，但通过标准治疗，病情可以掌握。治 疗以掌握及稳定病情，减缓或阻抑疾病进展，减轻红斑、鳞屑、斑块 厚度及瘙痒程度，掌握相关并发症，提高患者生命质量为目的，需终身治疗，方案提倡共性化。 治疗方案制定应基于疾病分型和严峻程度， 轻度以外用药物治疗为主；中重度可使用光疗、系统药物治疗或生物制剂治疗。提倡中西医结合治疗。近年来生物制剂用于银屑病治疗， 疗效好、安全，不良反响少，银屑病不再是难以治愈性疾病。治疗中 需加强医患沟通，提高患者治疗依从性，避
