《呼吸机患者撤机指征(完整版)资料》由会员分享，可在线阅读，更多相关《呼吸机患者撤机指征(完整版)资料（26页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、呼吸机患者撤机指征（完整版）资料(可以直接使用，可编辑 优秀版资料，欢迎下载）长期使用呼吸机患者撤机指征为：（1）原发病已基本愈或病情稳定；（2）营养状况及肌力良好，断开呼吸痊机后，呼吸平稳，无辅助呼吸肌参与呼吸现象；（3）呼吸频率300ml;（4）神志清楚、反应良好，有张口及咳嗽反射；（5）神智清醒，肺部感染控制或基本控制，无痰或少痰；（6）氧和良好，吸入氧浓度（Fio2）60mmHg，能够维持动脉血二氧化碳分压（Paco2）在相对正常范围内。符合以上条件方可停机。过早停机会加重呼吸肌负担，导致呼吸机疲劳再次呼吸衰竭；延迟停机则会造成呼吸机依赖和各种并发症，会给患者造成不必要的痛苦和经济负担
2、，以及造成医疗资源的浪费。这就要求医务人员对呼吸机上机的适应证及撤机时机严格遵循三级检诊制度，最大程度保护患者的治疗效果及经济利益。当患者病情稳定，已经具备撤机指征，可考虑撤机，撤机前应详细告知患者撤机的方法及步骤，以增强其信心。 撤机方法及注意事项：采用呼吸机进行机械通气准备撤机的患者，撤机时间宜选择在上午8时-10时，下午3时-6时，患者良好的睡眠后，此时患者精力较充沛，易耐受各种应激。开始每次停20min-30min，然后带机使呼吸肌得到休息。在停用期间密切注意观察患者呼吸频率，胸廓起伏，患者情绪和动脉血氧含量（Sao2）变化，如无异常可逐渐延长停机时间至1h2h/次，每个白天3次5次。
3、连续2个白天试脱机过程，患者自主呼吸平稳无不适感，才考虑夜间停机。撤机时协助患者取卧位或半卧位，以减轻腹腔脏器对膈肌的压迫，以改善膈肌的运动。 停机过程中必须经过一段时间呼吸肌锻炼及物理治疗,一旦脱离呼吸机后情况良好，可考虑拔管。对病情发展难以预料的患者可适当延长拔除人工气道后对患者的观察时间，必要时随时准备再次插管额应用呼吸机治疗。撤机时，护士应在场进行解释和指导，并做好各项检测和应急准备，每一撤机步骤后检测肺功能及血气，对患者撤机反应作出评估，必要时暂停撤机或部分恢复机械通气，支持呼吸。预防呼吸机相关性肺炎管理制度手卫生制度空气净化和消毒隔离制度加强口腔护理制度消化道防止误吸制度加强呼吸道
4、及管道护理制度1、手卫生制度 医护人员的手是传播VAP病原菌的重要途径。严格执行洗手规则是预防VAP的基本措施。每次接触到呼吸道分泌物、处理完冷凝水后均应有效地洗手；戴手套操作也要养成洗手的习惯,防止交叉感染.2.空气净化和消毒隔离制度 1.ICU房间应有空气净化装置及通风设施。室温保持在2024为宜，湿度保持在40%50%为好。2.ICU房间应定期消毒处理，每天用500mg/L，含氯制剂擦拭床、桌、椅及物品表面，室内空气培养要求细菌总数在200/cm3以下，可采用空气消毒、紫外线照射、药物熏蒸及喷雾，达到消毒目的。3.严格探视制度出入更换专用工作衣、裤、鞋。4.严格掌握ICU病人的分房标准，
5、防止交叉感染。3、加强口腔护理制度 1）.每天两次给予口腔全面清洗，包括牙齿、口腔、舌、咽部和粘膜，可根据需要适当增加清洗次数。2）.口腔溶液选择2%氯己定（口泰），可减少口腔细菌的粘附、牙菌斑也可适当稀释的1%SB或过氧化氢。3）.对插管病人操作时，气囊充气后1人固定插管，1人清洗口腔。根据插管正确位置，每次口腔护理前后记录插入深度，防止插管移位致气道损伤和感染。4、消化道防止误吸制度 1）.做好喂饲护理，采取半卧位抬高床头30o -50o，可减少胃、食管返流后的误吸。2）.鼻饲前检查胃管是否在胃内，进食前将气管囊充气，鼻饲时鼻饲量不过多，每次喂食量小于200ml,并可采用恒泵持续滴入方式进
6、行。3）.进食后30分钟内尽量不进行拍背、吸痰等操作。5、加强呼吸道及管道护理制度 1）.严格无菌操作：强调手消毒，接触患者及操作前后严格洗手，进行吸痰操作时洗手、戴口罩、戴无菌手套，进行气管内吸痰的吸痰管一次一管，而且气管和口鼻的吸痰管不能混用；进行每一项护理操作都要严格遵守无菌操作规程，以减少细菌侵入的机会。2）.适时有效地吸痰：反复频繁吸痰易增加气道损伤及感染机会，原则上应根据气道阻力、SPO2，肺部听诊情况等来判断患者是否需要吸痰，吸痰时注意负压不要太大，吸痰时间，不宜超过15秒。痰多者插入吸痰管用由浅到深，不能一插到底，以免将气管外的细菌带到气管深部，注意动作轻柔，防止损伤气道粘膜，
7、采用密闭式吸痰。3）.气道湿化：建立人工进行机械通气的患者由于气道原有的温湿功能丧失，咳嗽反射减弱，气道分泌物粘稠干涸，无法很好地清除分泌物，沉积于下呼吸道引发或加重肺部感染。为保持警惕气道的湿化，常规开启呼吸机加温湿机器外，每2小时滴入生理盐水1-3ml，禁止在雾化液中常规加入抗生素而产生耐药性或予以呼吸机雾化吸入，吸入气体温度控制在32-35，促使并加强对患者胸背的扣拍，定时协助患者翻身，促使痰液的稀释及排出。4）.呼吸环路的消毒及管理：每周更换管道一次，用含1%有效氯的健之素溶液浸泡消毒30分钟，然后用蒸馏水冲洗后晾干备用，空气过滤器更换后高压消毒。在使用呼吸机的过程中，要注意集水瓶要低
8、于气管导管外口位置，并及时倾倒管道中的积水及集水瓶中的冷凝水，湿化器内的灭菌蒸馏水每天更换。 呼吸机在ICU中的应用 随着危重监护医学的发展，呼吸机已经成为了ICU中几乎每天都需要使用的治疗措施，是呼吸衰竭和生命支持的重要方法。尽管呼吸机包括气道内正压和胸外负压呼吸机，然而，目前临床上主要使用的是气道内正压的呼吸机。下面介绍气道内正压的呼吸机的主要的通气模式的特点及其临床应用。第一节：人工通气的主要目标、重要参数和模式分类一、人工通气的主要目标：主要的目标包括：（1）维持合适的肺泡通气量；（2）改善肺的氧合功能；（3）减轻呼吸肌肉负荷、减少呼吸作功，降低肺和心脏负荷；（4）改善呼吸困难;(5)
9、减少人工通气的并发症（如：气压伤、肺不张、低血压、人机对抗等）。二、重要的参数：无论采用任何形似的呼吸机或者通气模式，都必须考虑到下列的重要参数：（1）提供的气体容量（潮气量，分钟通气量）；（2）产生的气道压力（吸气相压力、呼气相压力、压力的变化形式）；（3）提供的流量及其形式；（4）呼吸频率、呼吸的时间节律及其转换的机制；（5）其他：如FiO2等。三、通气模式分类1、按辅助通气的程度，可以将通气模式分成：（1）控制通气：如容量控制、压力控制等）；（2）辅助通气：如同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持（PSV）等；（3）自主呼吸：持续气道内正压（CPAP）。2、按吸呼转换机制的分类：（1）定
10、容型呼吸机：每次给予设定的潮气量后，转变为呼气。（2）压力控制型呼吸机：按照设定的压力水平给予吸气，达到设定的时间或者转换指标后转换成呼气。此外，过去也有使用定压型呼吸机：给予恒定的吸气流量，气道压力从基线开始，在吸气过程中逐渐增加，达到设定的压力后，转变为呼气；目前基本没有使用此类型的呼吸机。（3）定时型呼吸机：给予恒定的吸气流量，持续一定（调定）的时间后，转变为呼气。（4）流量转换型呼吸机：通常按照调定的压力（或者压力范围）吸气，当吸气流量衰减到一个阈值或者出现特定流量波形变化时，转变为呼气。（5）混合型：同时采用多种的吸气呼气转换的机制，只要达到任何一个指标或者同时达到两个指标后，转换成
11、呼气。呼吸机的通气模式比较多，按照使用的频率和特点可以分成3大类：1、 目前常用通气模式：（1）容量控制（CMV；A/C）；（2）同步间竭指令通气（SIMV）；（3）压力控制（PCV）；（4）压力支持（PSV）；（5）持续（或呼气末）气道内正压（ CPAP或PEEP）；（6）混合使用上述的通气模式：如 SIMV+PSVPEEP。2、 新的通气模式：近十年来发展的较新的通气模式主要的特点是同时具备压力限制、容量保证和流量足够可变的特点，这些通气模式包括有：（1）容量支持（VS）；（2）压力调控容量转换（PRVC）；（3）压力增强（pressure Augmented Venntilation）/
12、容量保证压力支持（VAPS）；（4）双水平气道内正压（BiPAP）和气道压力释放（APRV）等。3、 新的探索性使用的模式：闭环通气，比例辅助通气等。4、 新的通气概念：反比通气、允许性高碳酸血症、肺保护和肺开放（防止肺萎陷）的策略等。5、 不常用的通气模式：高频喷射（振荡）通气、气道内吹气、分侧肺通气、体外膜氧合、液体通气、胸外负压通气等。四、吸气触发的机制人工通气过程中，在有可能的情况下，尽可能保留自主呼吸。保留一定程度的自主呼吸可以防止呼吸肌肉萎缩、改善肺内气体分布、降低胸内正压，有利于病人的康复。在这种情况下，病人吸气的同时，能够敏感地同步触发呼吸机是十分重要的。目前常用地同步触发机制
13、包括有：压力触发、流量触发、容量触发、流量自动追踪。在婴幼儿，也有采用胸腹活动来触发呼吸机。从临床的角度来讲，流量型的触发形式（包括流量触发、容量触发、流量自动追踪）的敏感性比较好，也不容易出现自动触发（即病人没有吸气，但是呼吸机误认为病人已经开始吸气，导致呼吸频率异常增加和过度通气）。第二节 常用的通气模式的优缺点比较 目前没有任何一种通气模式可以满足临床上所有的需要。临床医生应该根据病情的需要选择合适的通气模式。下面比较各种常用的通气模式的优缺点。 一、容量控制通气（ CMV，A/C）：也称作间歇正压通气（IPPV），是一种完全的容量控制通气模式。呼吸机按照设定的潮气量、吸气流量、吸气时间
14、和呼吸频率给予通气。其优点是：保证潮气量和分钟通气量，多数的情况下能够提供全部的通气支持。所有特别适合于无明显自主呼吸的病人。缺点是气道压力变化比较大，有可能出现过高的压力，气压伤的可能性比较大。通气参数的设定难以完全适合病人的需要，也不能根据病人的病情变化而变化，所有其人机同步性较差，对于有明显自主呼吸的病人，比较容易出现人机对抗、病人感觉不舒适、过度通气或吸气流量不协调等。 二、压力控制通气(PCV)：每次吸气给予调定的压力和时间。吸气流量按需供给（压力限制，时间转换），没有固定的潮气量。其优点是能够控制气道压力，气压伤的可能性降低，有利于肺泡开放和气体分布。缺点是潮气量不保证（决定于呼吸
15、系统的有效顺应性和给予的吸气压力和时间），设定吸气时间与病人的吸气时间不合时，导致病人感觉不适和人机不同步。主要应用于需要控制气道压力（避免气压伤）和充分镇静状态下的病人。三、压力支持通气（PSV）：PSV的特点是由病人触发每一个吸气，吸气相给予恒定的正压，吸气的流量足够可变（根据实际的需要）。当吸气流量下降到一定的水平时，转换为呼气。PSV的特点病者触发，呼吸机提供吸气辅助性压力和流量，病人的吸气努力、PSV的水平和呼吸系统的有效顺应性三方面共同决定吸气的潮气量、实际的吸气流量和吸气时间。最终达到人机共同作用完成每一个呼吸，降低呼吸肌肉的负荷，增加通气量的目的。PSV应用指征前题是有比较强的自主呼吸的状态，特别适合于一般状态比较好，但存在呼吸费力的病人，也常用于人机对抗的病人的处理。缺点是潮气量和分钟通气量不恒定，不适合用于昏迷或自主呼吸微弱的病人。四、同步间歇指令通气（SIMV）：SIMV是指在给予指定的基础呼吸频率的容量控制或压力控制通气的同时，允许有自主呼吸的通气模式。通常将每分钟分成若干个时间段（由SIMV的频率决定），每一个时间段给予一次的控制通气，其余的时间允许自主呼吸。在自主呼吸期间，可以同时使用辅助通气的模式（如：PSV）。实际的
