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1、辅助生殖技术的十大并发症及其防治辅助生殖技术(assisted reproductive technology , ART)是指 通过对生殖细胞(精子或卵子)进行操作，达到帮助不孕症夫妇实现 怀孕目的的一系列技术，包括人工授精( artificial insemination， AI)、体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer， IVF-ET )及其衍生技术，如单精子卵胞浆内注射技术、胚胎植入前诊 断技术、胚胎辅助孵化技术、配子及胚胎冷冻保存技术等。人类应用 该项技术于1978年诞生世界首例试管婴儿，通过我国医学、遗传学、 生物学界科学家
2、多年不懈努力，我国首例试管婴儿于1988年成功诞生 近 10 余年来，辅助生殖技术在全球发展迅速，在我国的发展更是突飞 猛进，体外受精年周期数数以万计，临床妊娠率提高了 10%以上，成 千上万不孕症家庭受益。但是，在患者及医师都欢欣鼓舞的同时，应用该项技术所带来的 并发症也已受到业内学者的广泛关注。如何在享受新技术丰硕成果的 同时，最大限度地降低并发症发生率，使患者付出最小的代价，获得 最大利益，是从事辅助生殖技术工作的学者们关心的问题。超促排卵药物引起的并发症有卵巢过度刺激综合征( ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS )、血栓形成、过敏反应、卵 巢肿
3、瘤等，取卵移植手术引起的并发症有卵巢蒂扭转、盆腔出血、盆 腔感染、脏器损伤、尿潴留等，与妊娠相关的并发症有多胎妊娠、异 位妊娠、流产等，本文简要介绍辅助生殖技术的十大并发症及其防治。一、卵巢过度刺激综合征(OHSS )1.卵巢过度刺激综合征(OHSS )概念:指由于卵巢接受促性腺激素(Gn)刺激后产生的，以腹水、胸水、卵巢增大、血容量降低、血液浓缩、少尿为表现的综合征。该综合征 多由促排卵治疗引发，多为医源性疾病，在超促排卵周期，其发生率 约5%8%,重度卵巢过度刺激综合征（OHSS ）约占2%,自然排卵 周期发生卵巢过度剌激综合征（OHSS ）极为少见。2.卵巢过度剌激综合征（OHSS ）发
4、生机制：目前，卵巢过度剌激综合征（OHSS ）发生机制仍未明确，对其 解释的学说之一，认为卵巢过度刺激综合征（OHSS）是一种血管渗 漏综合征（vascular leak syndrome，VLS），在控制性超排哪过程 中，Gn和绒毛膜促性腺激素（hCG）的相继作用，使体内血管内皮细 胞和中性粒细胞活化，释放组胺、前列腺素和血管内皮生长因子（VEGF）等炎性介质，增加血管通透性，血管内液体渗漏至第三间隙， 导致水电解质紊乱、血容量不足、脏器灌注不足、器官功能障碍、浆 膜腔积液。另外，肾素-血管紧张素系统也参与了卵巢过度刺激综合征（OHSS）的发病，研究发现，黄体生成素（LH）和hCG可启动肾素
5、 基因表达，使全身微动脉收缩，促进血管新生，使血管通透性升高。3.卵巢过度剌激综合征（OHSS ）高危因素:发生卵巢过度剌激综合征（OHSS ）的高危因素包括：（1）年轻、体重指数低的多囊卵巢综合征患者；（2 ）多囊卵巢疾病（polycystic ovary disease，PCOD ） 患者;III（3）高胰岛素血症患者；（4）使用高剂量FSH（重组和尿源性无差异）；（5）应用Gn释放激素激动剂（GnRHa）降调节；（6）应用hCG黄体支持。4.卵巢过度刺激综合征（ OHSS ）临床表现及分期：按发生时间不同，卵巢过度剌激综合征（OHSS ）的临床类型分 为两种，一种为早发型，于注射hCG后
6、3“ d发生，病程710 d, 其发生与外源性 hCG 使用有关；另一种为晚发型，于注射 hCG 后1217 d发生，病程1545 d,其发生与内源性hCG升高有关，常合并妊娠。早发型往往为自限性，对症处理后多可缓解。晚发型与妊 娠相关,病程进展迅速,病情常较重,病程长,因合并妊娠,处理难 度较大。部分患者早发型自限,妊娠后又发生晚发型卵巢过度刺激综合征（OHSS）。另外，有些特殊类型，并未使用FSH、hCG,仍发生卵巢过度刺 激综合征（ OHSS） ,如自然妊娠、克罗米芬促排卵周期、产后并发 卵巢过度剌激综合征（OHSS）。其原因可能是血FSH 受体（ FSHr） 基因突变，致个体对hCG的
7、敏感性显着增加，妊娠期胎盘来源的hCG 刺激 FSH 受体,导致卵巢多卵泡被募集等。这些特殊类型卵巢过度刺 激综合征（OHSS）往往因无明确促排卵药物应用病史、大多妊娠顺 利等原因误诊,某些患者腹膜刺激可使血 CA-125 水平显着升高,易 误诊为卵巢恶性肿瘤而行剖腹探查术,甚至切除卵巢。自发性卵巢过 度刺激综合征（OHSS）发生比较晩，一般625周发生，也有产后 发生,也是误诊原因之一。5.卵巢过度剌激综合征（OHSS ）预测：要有效预防或减少卵巢过度剌激综合征（OHSS）的发生，在超 促排卵过程中和胚胎移植前进行预测很有必要。对于体重指数 BMIv225 kg/m2、基础窦卵泡数219个、
8、基础LH/FSH比值22的 年轻患者，使用FSH后优势卵泡及生长卵泡个数225个、获卵数220 个、hCG日雌二醇（E2 ）水平25000 pg/ml的患者，应高度重视卵 巢过度剌激综合征（OHSS ）发生的可能性。6.卵巢过度刺激综合征（OHSS ）预防措施：（1）减或避免使用hCG：由于hCG的使用与卵巢过度剌激综 合征（ OHSS ）的发病有着明确的因果关系，临床学者一直在探索如 何既阻断 hCG 这一触发点，又不影响卵子成熟及获卵的方法。Schmidt及Isik等研究显示，超促排卵周期使用hCG 3000-10 000 IU各个剂进行促卵成熟，其获卵率、卵子成熟率、妊娠率无差异， 相对
9、较小剂量hCG既可触发卵子成熟，又可避免患者暴露于过大剂量 hCG而发生卵巢过度刺激综合征（OHSS ）的危险中。因此，减少 hCG使用成为降低卵巢过度刺激综合征（OHSS ）发生率的可能方 法之一。另外，对于具有卵巢过度剌激综合征（OHSS）发生高风险特点 的患者，不使用GnRHa进行垂体降调节，采用Gn释放激素拮抗剂抑 制内源性 LH 峰, 卵泡成熟后,利用 GnRHa 的起爆 （ flare up ）效应 替代 hCG 促卵成熟，能够极为有效地阻止卵巢过度刺激综合征 （OHSS ）的发生。（ 2 ）口服避孕药（ OC ）预处理：多囊卵巢综合征患者由于体内 较高的LH水平及对FSH剌激的高
10、度敏感性，往往容易发生卵巢过度 剌激综合征（OHSS ），通过口服避孕药2-3周期的预处理后，可以 降低患者体内雄激素及LH水平，可能有利于防止超促排卵中过多卵泡 生长和过高E2水平导致的卵巢过度剌激综合征（OHSS）发生。有研 究显示7，延长达英-35 预处理时间，空卵泡率和卵巢过度刺激综合 征（OHSS）发生率下降，受精率得到改善。（3）减少Gn的使用量：Gn的使用是超促排卵不可避免的环节， 使用剂量选择体现了医师对于该患者卵巢反应性预测的准确性。剂量 过低，未达到卵泡生长所需的FSH阈值，卵泡生长受限，不能获取满 意的卵泡数量和质量；剂过高，过多卵泡生长，引起体内E2水平过 高，易诱发卵
11、巢过度刺激综合征（OHSS ）。因此，对于具备卵巢过度剌激综合征（OHSS ）高危因素的患者，尽量减少Gn用，避免体 内E2水平过高，也是预防卵巢过度剌激综合征（OHSS ）发生的措施 之一。但如何选择Gn的最低有效剂量，有待对患者的个体化评价。（4）全胚冷冻：如果控制性超排卵过程中出现了优势卵泡及生长 卵泡个数225个、获卵数220个、hCG日E2水平25000 pg/ml等 情况，发生早发型卵巢过度刺激综合征（OHSS ）风险很高。外源性 hCG的作用持续770 d,多数患者病情轻，在此期间进行对症处理易于缓解。但一旦进行胚胎移植并妊娠，内源性hCG使得晚发型卵巢 过度刺激综合征（ OHS
12、S ）发生，且随着妊娠进展，病情加重并复杂 化。因此，当患者存在卵巢过度剌激综合征（OHSS ）高发风险时， 进行全胚冷冻，待病情缓解再行解冻胚胎移植，是预防卵巢过度刺激 综合征（OHSS ）的一条有效途径。但前提是该中心胚胎实验室胚胎 冷冻解冻技术值得信赖。（5 ） Coasting :当控制性超排卵出现过多卵泡发育及过高E2水 平时，有学者采用暂停注射Gn的方法，期待部分卵泡停止生长及闭锁， 降低体内E2水平，期望达到降低卵巢过度剌激综合征（OHSS ）发生 的目的。具体操作为，当20%-30%的主导卵泡直径1518 mm、 总卵泡数2030个、血清E2值25006000 pg/ml时停止
13、使用 Gn,当E2值降至安全范围、FSH值降至5 IU/L时即开始注射hCG, 可以部分阻止卵巢过度刺激综合征（OHSS）发生，或降低其严重程 度。但也有研究认为，采用Coasting方案会导致获卵数下降、卵子的 质量和胚胎的着床率下降。(6)限制性促排卵方案(limited ovarian stimulation ,LOS ）: GnRHa长方案超排瞬，当最大卵泡直径达到12 14 mm时终止Gn的使用，注射hCG,称为LOS方案。其理论基础为：当卵泡细胞，而提前注射 hCG，避免了成批的小卵泡的进一步发育，控制了卵泡壁细胞的进一步增殖，减少了血管活性物质的释放，获卵数减少，注射 hCG 前
14、 E2 水平得到控制，从而达到降低卵巢过度刺激综合征 （OHSS）风险的目的。7.卵巢过度剌激综合征（OHSS ）治疗：卵巢过度剌激综合征（OHSS ）的处理原则是扩容、支持对症 严密监护及抗凝。由于大量蛋白漏出使得血容量急剧减少，所以扩容是治疗卵巢过 度剌激综合征（OHSS）的当务之急。可选择血浆、白蛋白、血浆代 用品等。羟乙基淀粉是一种较好的血浆代用品，其扩容效果较好，可 降低白蛋白使用量，既能降低费用，又能降低血源性感染风险。用量 为500 -1500 ml/d，静脉滴注。同时，由于大量血管内液体丢失，应足量进食高蛋白液体食物， 适量静脉补充液体及电解质，防止水电解质紊乱。可使用低分子右
15、旋 糖酐扩张微循环。在充分扩容治疗后，如患者胸腹水生长过快，腹胀、胸闷症状过重，可以适当使用利尿剂、胸腹水引流等措施，以减轻症状。应每日严密监控液体出入量、生命体征、血液浓缩状态、电解质 紊乱情况，及时对症处理。对于出现高凝状态患者，应给予适当抗凝 治疗，预防血栓形成。近年来，一些新的尝试也见报道。使用糖皮质激素抗炎、抗水钠 潴留，在hCG日或取卵日开始口服泼尼松5-10 mg/d，共570 d, 可减轻卵巢过度剌激综合征（OHSS）症状，降低其发生率，对妊娠 结局无影响，但对胎儿的致畸作用尚无资料证实。使用小剂量多巴胺，可使肾、肠系膜与脑组织血管扩张，肾血流量增多，排钠利尿作用增 强，用法为
16、40 mg/d,35 ygkg1min1静滴，用药6-10 d。 使用时应进行严密的心电监护，严密监测血压、心率等，确保小剂量 滴入。腹水超滤浓缩回输治疗，可保留血清中的白蛋白、维持血浆蛋白 的浓度，消除腹水中大量卵巢过度刺激综合征（OHSS ）的致病因子， 也不失为一种治疗选择，但需要专门的设备及较严格的防污染措施。近年来，中药治疗卵巢过度剌激综合征（OHSS）也成为中西医 结合研究热点，具通利小便、恢复肾脏功能作用，药效持续和缓，如 有妊娠还可同时安胎。脾肾阳虚型采用白术散合真武汤，阴虚火旺型 用猪苓汤加减。不得不提的是，心理干预对于卵巢过度剌激综合征（OHSS ）的治疗具有很好的辅助作用，医务人员热情、真诚、和蔼的态度，采取 倾听、指导、劝解、鼓励、安慰疏导的方法，同时，对家庭中的主要 成员也
