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1、病历质量监控治理规定病历质量治理一、病历质量监管制度各级医师在接诊每一位就诊患者时，必需按卫计委病历书写根本标准试行、湖南省病历书写标准、电子病历根本标准试行、“中南大学湘雅二医院住院病历质量 检查评分表201*版”的要求，真实、客观、准时、准确、完整地书写病历。住院医生，进修医生，实习生必需经科主任、带教教师考核前方可书写完整住院病历，上级医生必需对每一份病历进展审查、修改并签名，合格前方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。住院病历质控实行三级质控二级考核制度。1一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进展每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控状况；每
2、月进展至少一次出院病历争论；科主任、病室主任、联络员、质控员必需对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量治理。(2)二级质控由病案室完成，病案室专职质量治理医师为责任人，负责对归档病历的检查， 催促归档病历的返修、上交、统计、归档。一般状况，质控人员每周检查病案质量一次，并计 算甲级病案率，并将觉察的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进展修改并于规定期限返还病案室。3三级质控病案质量治理小组完成，病案质量治理小组组长为负责人。负责每月至少 对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进展评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。每
3、月将质控结果在医疗例会和病历质量治理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进展量化治理。病历归档治理病历结果治理二、病历质量监控治理相关规定病历书写根本要求1） 病历书写应当客观、真实、准确、准时、完整、标准。2） 病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。3） 病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。4） 病历应当依据规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人 员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员批阅、修改并签名；进修医务人员由本院依据其胜任本专业工作实际状况认定后书写
4、病历。5） 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，承受 24 小时制记录。电子病历治理1） 严格依据卫计委关于电子病历根本标准试行的要求执行并制定相关电子病历治理细则。2） 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由病案科统一治理，归档后的电子病历承受电子数据方式保存。打印电子病历纸质版本必需全院统一格式、字体、字号及排版。3电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进展恢复试验，确保 电子病历数据能够准时恢复。当电子病历系统更、升级时，应当确保有数据的继承和使用。4电子病历的修改、归档必需和纸质病历同步进展。在电子病历的法律效应生效之前以纸质病历为主。三、病历质量
5、掌握治理流程本院在读博士争论生进展总住院培训前，进人员其次阶段轮科培训之前，必需到医务部进展病历质量掌握治理培训至少 1 个月。严格执行三级质量掌握1.一级质控为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。要求做到住院病历须按“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表201*版”的要求进展书写、质控。各级医师要结合查房、病例争论，对下级医师所书写的病历和各类记录进展常常性检查，觉察缺乏后要准时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。假设每页修改达 3 处及以上，下级医师应重书写。各级医师签字 必需履行职责，不流于形式。各科室科主任或科
6、室医疗病历质量质控小组成员必需对本科当月出院的全部病历进展质控，甲级病历率必需到达 90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的 10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必需完成 60 份出院归档病历的质控要求内科系统住院时间7 天，外科系统 类及以上手术，非本人书写的病历，并提交病历质控报告。2.二级质控为院级质控，主要由医务部组织落实执行，包括1由医务部质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进展质控。随机抽查各科室 1020%的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡
7、病例、术前争论病例、疑难危重争论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反响给各科室。2专项检查由医务部组织相关人员每月对各科室运行病历进展质控，重点为入院 记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析尤其是抗生素合理使用、关心药品合理使用、关心检查结果记录分析、各级医师修改签字状况等。觉察问题准时反响，限期整改。3定向监控由医务部对各科室进人员、低年资 住院医师、轮转医师进展标准化病历书写定向监控。对平均成绩未到达甲级病历要求者实行追踪监控。3
8、.三级质控由院长或业务副院长牵头，医务部组织医疗质量及安全治理委员会成员。 每季度进展一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。各种类型病历质控方法1） 运行病历质量监控运行病历的实时监控是医院医疗质量治理的重要局部，可以准时了 解临床、医技科室的质量状况，觉察各个医疗环节存在的问题，准时进展梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控。监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业、标准医疗行为入手，严格落实医疗核心制度。主要检查准入制度审核，病历书写时效性与标准性，医嘱的标准性，关心检查
9、的合理性，知情同意制度、三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的治理等方面。由医务部质控小组在医务科主任带着下至少每月检查一次，随机抽查不低于 20%运行病历进展检查，严格依据卫生部病历书写根本标准试行湖南省病历书写标准、“中南 大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表201*版”的要求。对检查中觉察的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进展组织整改。当月检查完毕后，由质控小组对运行病历检查中觉察的问题进展总结、分析、评价、提出 整改意见。各个科室应准时将反响整改意见上报医务科，对存在缺陷的病历均要求准时整改。 医务科将对问题严峻的病历
10、进展全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进展处理， 将运行病历的检查状况纳入对科室和科主任的绩效考核。2） 归档病历质量监控由医务部质控小组在医务科主任带着下至少每月检查一次，随机抽查不低于 20%出院病历和全部死亡病历进展检查，严格依据卫生部病历书写根本标准试行湖南省病历书写标准、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表201*版”的要求。对有单项拒绝缺陷的不合格病历，需进展必要重复核，复核后再下结论，对检查中觉察的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进展组织整改。当月检查完毕后，由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果，对觉察的问题进展总结、分析、评价、提出整改意见。各
11、个科室应准时将反响整改意见上报医务科，对存在缺陷的病历均要求准时整改。医务科将对问题严峻的病历进展全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进展处理，必要时对当事人进展单独教育、培训、提出限期整改，将归档病历的检查状况纳入对科室和科主任的绩效考核。四、病历质量奖惩方法一归档病历及运行病历住院时间7 天或术后三天以上的运行病历住院病历及运行病历住院时间7 天或术后三天以上的运行病历按湖南省中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表201*年版作为评分标准，经二级以上病历质控检查，假设检查得分98 分每份嘉奖 200 元，96 分每份嘉奖 100 元，入院录书写者 经治医师 主管医师 科主任嘉奖
12、比例为 5 5 5 5。住院病历经院级以上病历质控检查，假设检查得分85 分且90 分，每份扣 200 元；80 分且85 分，每份扣 500 元；75 分且80 分，每份扣600 元；75 分，每份扣 1000 元；入院录书写者 经治医师 主管医师 科主任扣款比例为 5 5 5 5。经二级质控复查，假设评分分值与科室病历书写质量考核自查分值误差3 分或扣分理由三处以上不全都，每份扣病历质控者 100 元；经上级病历质控检查的病历，假设评 分分值与院级质控分值误差3 分，每份扣院级质控医师 100 元。住院病历每丧失 1 页扣 200 元，丧失整份病历扣 201*元。出院病历超过 7 个工作日
13、未上交，扣所在科室 500 元。下级医师伪造上级医师签名，每觉察 1 例扣所在科室 200 元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实 1 次扣所在科室 1000 元。造成严峻后果的，按情节轻重赐予行政处分。内、外科系统住院医师每年未提交 60 份出院归档病历质控报告，延期聘任中级职称。二运行病历全部运行病历的检查，亦可按中南大学二医院运行病历检查评分表作为评分标准，专项检查参照此标准进展评分，要求全部运行病历均应为总分值；未总分值者扣款金额为所扣分值乘以 10。三门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合标准，假设检查得分48 分，每份嘉奖 50 元；45 分且40 分，每份扣 50 元；40.0
14、分且45 分，每份扣 100 元；35分且40.0 分，每份扣 150 元；3 分，每份扣 200 元；住院病历中无门急诊病历或门急诊病历无记录的，查实每份扣 100 元，扣款落实至个人。扩展阅读病历质量监控治理制度病历质量监控治理制度一、病历书写根本要求各级医师在接诊每一位就诊患者时，必需按卫生部病历书写根本标准试行、浙江省病历书写标准、“浙江省住院病历质量检查评分表201*版”的要求，真实、客观、 准时、准确、完整地书写病历。书写根本要求详见本院医疗核心制度之病历书写根本标准。一、住院病历质控实行三级质控二级考核制度一、考核目的为进一步标准医疗效劳行为，保障医疗安全，培育临床医务人员科学的
15、思维方式，提高专业技术水平，全面促进全院医疗质量和病历书写质量的提高。二、考核标准以“浙江省海盐县人民医院住院病历质量检查评分表201*版”和“海盐县人民医院运 行病历检查评分表”为标准。病历质量治理委员会将依据质控检查的状况调整海盐县人民医院运行病历评分表的评分内容和分值。三、三级质控二级考核方法一级质控为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度，要求做到住院病历须按“浙江省住院病历质量检查评分表201*版”的要 求进展书写、质控。各级医师要结合查房、病例争论，对下级医师所书写的病历和各类记录进展常常性检查，觉察缺乏后要准时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。假设每页修改达 3 处及以上，下级医师应重书写。各级医师签字必需履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗病历质量质控小组成员必需对本科当月出院的全部病历进展质控，甲级病历率必需到达 90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的 10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核
