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1、临床药物治疗学P1-绪论临床药物治疗学：是研究合理选用药物预防、治疗疾病的理论和方法的一门科学。合理用药的判断标准包括： 按药物临床用药适应症选用药物；所用药物对患者具备有效、安全、适当和经济四要素；采用个体 化给药方案，确定临床用药剂量、用法及疗程，药物调剂配伍恰当；患者应无禁忌证，所用治疗药物对 患者引发不良反应的可能性最低或易于控制；患者对临床所用药物有良好依从性。P2-药物治疗过程包括： 药剂学过程，指药物以不同形式的制剂，通过不同给药途径，从给药部位进入体内的过程。此过程的关 键是药物是否进入体内，涉及药物的生物利用度和患者的依从性。生物利用度是表示药物吸收的重要药动 学参数，而药物
2、制剂本身的质量又直接影响生物利用度。药动学过程，是进入体内的药物随血液分布到 各器官器组织，到达作用部位，达到有效浓度并维持一定的作用时间。此过程的关键是药物是否到达作用 部位，涉及药物的吸收、分布、代谢和排泄。药效动力学阶段是药物到达靶器官或组织后，通过影响机 体生物功能或生化过程而发挥药理作用。此过程的关键是药物是否产生了药理作用，涉及药物改变机体的 理化性质等非特异性药物作用和作用于受体及影响酶、离子通道、代谢等特异性药物作用。治疗学过程， 是药物通过药理作用对病变部位或疾病的病理生理过程产生影响，从而产生治疗作用。此过程的关键是药 理作用是否转化为治疗效应。药学服务：就是PCP4-药物
3、治疗的基本过程1明确诊断2、确定治疗目标 3确定治疗方案4、开始治疗5、评估和干预【药物治疗监测（TDM） 分为两种方式被动监测：医药工作者向患者解释出现治疗效果的表现，告知患者如果无效或出现不良反 应时应如何做，由患者自己监测治疗效果；主动监测：根据疾病类型，使用药物的药理作用，不良反应、 疗程、处方用量等因素确定复诊时间，进行必要的指标检测，由医生评估治疗效果。】治疗药物的选择：有效性是选择药物的首要标准；安全性是药物治疗的前提；经济性是合理用药的基本要 素；方便性是影响患者依从性的另一个重要因素。为了保证患者用药安全选药时注意药物的禁忌证配伍平衡特殊人群；P8-给药方案的制定和调整：1根
4、据半衰期制定给药方案： 半衰期小于30分钟：治疗指数低：静脉滴注给药；治疗指数高：分次给药。如青霉素的半衰期约为30 分钟，给药间隔时间为46小时，可用剂量为80万2000万单位/日。 半衰期在30分钟8小时：治疗指数低的药物，每个半衰期给药1次，也可静滴；治疗指数高的药物没 1-3个半衰期给药一次。 半衰期在824小时：每个半衰期给药1次，如需立即达到稳态，可首剂加倍。 半衰期大于24小时：每天给药1次，如需立即达到治疗浓度，可首剂加倍2、根据平均稳态血药浓度（Css ）制定给药方案。给药方案的调整：1稳态一点法：按标准剂量给药，当血药浓度达到稳态时，采血测定血药浓度，若此浓度与目标浓度相差
5、 较大，可根据下式调整给药方案：D =Dx（C /C ） D为原剂量D 为校正剂量C为测得浓度C 为目 标浓度。使用该公式注意该公式适用于血药浓度与剂量成线性关系的药物必须在血药浓度达到稳态后 才可采血。【对于半衰期长的药物耗费较长时间】2、重复一点法：个体差异明显的药物，根据个体参数值制定调整给药方案，采血两次，得到消除速率常数 K和表观分布容积Vd。该法注意不能在血药浓度达到稳态时使用注意在消除相时采血血样测定必 须准确，否则计算的参数误差较大。P11-药物处方:处方是指有处方权的医师在对疾病的诊治过程中为患者开具的用药凭证，需要由药学专业技术人员审核、 调配、核对后将药物发给患者，标注用
6、法，指导患者正确用药。处方作为医疗文书，具备经济上、技术上 和法律上的意义。处方的用途:1红方：毒、麻、精一 2、黄方：急诊 3绿方：儿科4 :白方:普通、精二处方的意义:1法定处方 2、协定处方 3医师处方4、简化处方处方结构：前记、正文（以Rp或R ）标示、后记（签名盖章）处方的书写规则: 每张处方限于一名患者的用药。 字迹清楚，丕得途改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、 婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 药品名称应当使用药物通用名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机
7、构或者医师、 药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药 品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用遵医嘱、“自用等含糊不清字 句。 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（g ）、毫克（mg ）、微克 （）、纳克（ng ）为单位；容量以升（L ）、毫升（ml ）为单位；国际单位（IU ）、单位（U ）;中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单 位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。 西药和中
8、成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每一种药品应当另起一行，每张处方丕得超过 5种药品。 中药饮片应当单独开具处方。一般按照君、臣、佐、使的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在 药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之 前写明。 病情危重急需用药时，应在处方上方注明急字样，以示需立即配方发药。 开写医用毒性药品、精神药品、麻醉药品时应使用专用处方笺。 开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当 重新登记留样备案。处方药非处方药：处方药必须凭有处方权的
9、医生开具处方再买到。非处方药可以直接购买，英文简称OTC 红色甲类非处方药，绿色乙类非处方药。甲类非处方药须在药店由执业药师或药师指导下购买和使用。非 处方药的特点：应用安全、疗效确切、质量稳定、使用方便。P13-患者的依从性和用药指导：患者的依从性指患者对医师医嘱的执行程度，它是药物治疗有效性的基础。患者不依从类型：1不按处方取药 2、不按医嘱用药 3不当的自行用药4、重复就诊。提高患者依从性的措施:1与患者建立良好的关系，赢得患者的信任与合作2、简化治疗方案、提高调配水平3加强对患者的用药指导4、经常督促、检查医嘱执行情况，及时了解，解除患者用药过程中出现的问题，消除患者在用药过程中产 生
10、的顾虑，增加信任度。P18-药物不良反应药物不良反应是指在预防、诊断、治疗疾病或者调节生理功能的过程中，人接受正常剂量的药物时出现的 任何有伤害的和与用药目的无关的反应。药物不良反应的分类：1、A型不良反应又称剂量相关性不良反应，与机体有关。包括药物的副作用、毒性反应、首剂效应等， 此外，继发反应、后遗效应是A型相关不良反应。2、B型不良反应 又称剂量不相关性不良反应，主要包括变态反应和特异质反应，过敏、超敏等3 C型不良反应发生机制尚不十分明确，主要包括致畸、致癌、致突变。P23-药物不良反应因果关系的确定分为五级标准1、肯定用药时间顺序合适；停药后反应停止；重新用药，反应再现；与已知药物不
11、良反应相符合。2、很可能时间顺序合理；该反应与已知的药物不良反应相符合；停药后反应停止；无法用病人疾病进行 合理解释3可能时间顺序合理；与已知的药物不良反应相符合；患者疾病或其他治疗也可造成这样的结果。4、可疑时间顺序合理；与已知的药物不良反应相符合；不能合理地用患者疾病进行解释。5、不可能不符和上述标准药物不良反应监测的方法：自愿呈报系统、集中监测系统（我国）药物不良反应的防治原则：1、新药上市前严格审查2、新药上市后的追踪观察3合理使用药物4、不 良反应的处理原则P30-药物相互作用药物相互作用是指同时或相继使用两种或两种以上药物时，其中一种药物作用的强度、持续时间甚至作用 性质受到另一种
12、药物的影响而发生明显改变的现象。酶诱导（抑制）：一些药物能增加（减少）肝药酶的合成或者提高（降低）肝药酶的活性，称之为酶诱导 （抑制）。协同作用：药理效应相同或相似的药物，如合同可能发生协同作用，表现为联合用药的效果等于或者大于 单用效果之和。拮抗作用是指两种或两种以上药物合用所产生的效应小于其中一种药物单用。拮抗作用分为：1、竞争性拮抗 2、非竞争性拮抗受体向上调节：受体增敏，受体长期反复与拮抗药接触产生的受体数目增加或对药物的敏感性升高，如长 期应用普萘洛尔突然停药的反跳现象。受体向下调节：受体脱敏，受体长期反复与激动药接触产生的受体数目减少或对药物的敏感性降低，如异 丙肾上腺素治疗哮喘产
13、生的依赖性。P47-疾病对临床用药的影响1、肝功能不全时用药注意事项： 禁用或慎用有肝损害作用的药物，如必须应用，应进行生化监护； 慎用经肝代谢且不良反应多的药物； 禁用或慎用可诱发肝性脑病的药物； 评价用药效益和风险2、肾功能不全时选药原则： 尽可能选用肾毒性较低或无肾毒性的药物 选择那些在较低浓度即可生效且毒副作用容易辨认的药物 评估患者的肾功能，确定适当的给药剂量及给药间隔时间。P53-特殊人群用药妊娠期的生理特点：1孕早期：呼吸、心率增快，食欲差2、孕中期：循环血量大增，贫血，食欲上升3、 孕晚期：食欲上升妊娠期用药的原则： 妊娠期用药必须有明确的指征，尽量避免妊娠早期（妊娠1-12周
14、）用药； 在医生指导下用药，尽量单一、小剂量用药，避免联合和大剂量用药；尽量选用老药，避免使用新药; 参照FDA的药物分类，提倡使用A、B类药物，避免使用C、D类药物； 应用可能对胎儿有害的药物时，要权衡利弊后再决定是否用药，若病情急需应用肯定对胎儿有害的药 物，应先终止妊娠再用药；（P58-课堂互动）小儿用药剂量计算方法：1按年龄计算 2、按体重计算3、按体表面积计算4、按成人剂量折算5、根据药动力学参数计算。老年人用药的基本原则：1、优先治疗原则2、用药简单原则3、用药个体化原则4、注意饮食调节原则老年患者用药剂量由小逐渐加大，一般采用成人剂量的四分之三。P68-神经系统疾病的药物治疗脑血
15、管病按其性质可分为：缺血性脑血管病和出血性脑血管病缺血性脑血管病包括：短暂性脑缺血发作（TLA ）、脑血栓形成、脑栓塞出血性脑血管病包括：脑出血和蛛网膜下腔出血P75-癫痫药物治疗原则： 药物剂量：药物选定后，自小剂量开始逐渐增量至有效控制发作而不出现不良反应。传统抗癫痫药， 监测血药浓度，以便及时调整剂量。 药物合用：单药治疗不能控制者，才考虑联合用药 规律用药：督促患者坚持长期遵医嘱服药，切勿随意停药，以免导致癫痫持续状态。 药物更换：应在原药物基础上加用新药，当达到稳态浓度及临床发作控制时，逐渐减少及停止原有被 认为无效的药物。 停药原则：完全停止发作35年。脑电图检查无痫性放电，可考虑停药，12年内逐渐减药。 不良反应监测：大多数抗癫痫药物都有抑制造血系统、损害肝功能的副作用，所以服药过程中，应针 对药物不良反应，定期进行血常规、肝功能等检查。P110-心血管系统疾病的药物治疗冠心病治疗药物的分类： 硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯 優体阻断药：美托洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔 钙通道阻滞药（CCB）:维拉帕米、硝苯地平、尼卡地平、非洛地平 抗血小板及其他抗血栓
