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1、医疗安全管理制度官方版一、总则一目的为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险的防范意识强化医疗安全的监控机制更有效的防止医疗缺陷的发生制定本制度。二范围全院职工尤其是医务人员在实施诊断、治疗和其他服务的过程中由于作为不规范或_而发生的任何有可能导致医疗事故出现的医疗实践无论患者与家属有无投诉都属于医疗安全的预警范围。三原则医疗安全与医疗质量要遵守以病人为中心的服务宗旨以强化医疗质量管理为主要内容以医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规为准绳以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段以及时消除安全隐患并警示责任人从而确保医疗安
2、全为目的。四要求医疗安全预警工作分级进行。医院及各职能部门、各临床科室、应各司其职、各负其责全面抓好落实。二、医院安全预警分级根据在工作或医疗活动中责任人因失误造成的医疗缺陷的性质、程度及后果将医疗安全预警项目分为三级。一一级医疗安全预警项目一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求但是尚未造成患者投诉等后果的行为。1、医疗文书1门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。2未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史输血患者未记录输血史。3未在规定时间内完成住院志、首次病程记录、日常病程记录及其它记录。4凡决定转出的病人经治医师未写转科、转院记录。5意外死亡病历未当天及时讨论并上报医务科或总值班。6手
3、术未进行术前讨论。7未及时签定医院规定的各种医患协议类文书。8造成病历等资料损失或丢失。2、纪律1工作人员擅自离岗。_对于疑难危重病人会诊科室和辅助检查科室医技师在接到急会诊邀请后未在_分钟内到达现场诊查患者。3医务人员在为患者诊治、发药过程中聊天、打手机。4门、急诊护士未及时将门急诊危重病人转送至急诊科、病区。5首次开展的新手术、新疗法、新技术未通过医院专家委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。6违反相关规定使用_品、医用毒_品、精神药品及放射_品。7将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责地向病人或家属透露。8不负责任地解释其他医务人员的工作造成患者或家属误解。9违反医疗保险的有关规定。10出
4、现医德医风问题。3、诊疗规范1门、急诊医师对于经三次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师复诊。2危重病人到达急诊科后未在五分钟开始抢救。3会诊医师未按规定书定会诊记录或未请上级医师复诊。4门、急诊医务人员对危重病人未实施首诊负责制。5门、急诊医师未见病人即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。6三级医师查房不及时或记录签字不及时。7病情突然恶化且初步处理效果不佳时未及时请上级医师会诊。_对疑难病例未及时提请科内、科间、全院、院外会诊。9需马上执行的医嘱未向护士交待清楚导致延缓执行。_对病危病人未作床旁交接班或未将危、重病人的病情、处理事项记入交班记录。11临床医师迟报、漏报传染病或发现传染病或
5、疑似传染病时未就地隔离、按规定消毒或转入传染科、隔离病房。12麻醉师术前及术后未及时诊查手术病人返回病房_小时内未诊查病人。13手术医师在术后未及时诊查手术病人。14错发、漏发药物。15医务人员的原因导致择期手术前准备不充分延误手术进行。16供应过期灭菌器材或不合格材料。17护士未正确执行医嘱。18采取体液标本时采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者原因导致采集量不够而需重新采取。_处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明但尚未造成患者人身损害。20遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时未及时上报。21术后病人观察不细致未能及时发现出血、异常渗
6、血。22因治疗需要且病情允许需要转科转出科室未及时联系转入科室无正当理由拖延转入。4、医疗保障1抢救药品、材料未及时补充、更换出现帐物不符或过期药品、材料。2设备、器材出现故障未定期检测或维修不及时而影响使用。3医技科室对于仪器、设备疏于检测维护导致结果失真。4医技科室疏于查对弄错标本或项目、部位。5血、尿、粪等检查遗失标本。6特殊检验标本、病理标本的保留存时间短于规定时间。7检查结果与临床不符或可疑时未与临床科室及时联系并提议重新检查发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。药剂科未能及时发现处方中药物用法不当、用药禁忌、配伍。二二级医疗安全预警1.因发生一级医疗安全预警而引起病人投诉。2.一年
7、内被三次以上一级医疗安全预警。三三级医疗安全预警1.职能科室督办整改医务科、护理部及其他职能科室在日常监督中发现重大医疗安全隐患报告分管院长督办整改。2.接受投诉查处医务科、护理部、党办、医保、财务、门诊部等职能部门接到患者投诉经调查存在重大医疗不安全因素或存在不良后果。三、医疗安全预警方式一一级医疗安全预警下达医疗风险预警限期整改通知书责成科室整改由科主任对责任人进行警示谈话科室整改情况报发出警示牌的部门。二二级医疗安全预警1、下达医疗风险预警限期整改通知书责成科室整改。2、科室和责任人提交整改措施和情况说明_小时内到发出警示牌的部门接受警示谈话。三三级医疗安全预警1、下达医疗风险预警限期整
8、改通知书责成科室立即分析、讨论、整改。2、科室_讨论、分析提出整改措施科室和责任人提交整改措施和情况说明。3、相关职能部门_报告分管领导。4、导致补偿的投诉由医务科_相关人员进行定性。5、可能构成医疗事故的按照医疗事故处理条例办理。四、奖惩一根据预警等级按照医疗安全管理责任追究制度予以处罚。二区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任并给予相应处罚。三对于及时发现重大安全隐患并积极设法补救的科室和个人全院通报表扬并给予_元奖励。医疗安全管理制度官方版（二）1.医院建立健全医疗安全管理机构，各层机构行使相应管理职权。2.医院医疗安全管理组织主要有。医疗质量管理委员会、医疗事故技
9、术鉴定小组、医院感染管理委员会、输血管理委员会、病案管理委员会、药事委员会、安全委员会、科室质控小组等，质控办、医务部、护理部、人力资源部、科教科、感染科为医疗服务质量监控常设机构，共同负责医疗质量的日常监督管理，做好医疗安全管理工作。各必备委员会定期在例会上或以书面形式，向全院各科反馈医院医疗安全的现状，提供警示作用的医疗安全信息。3.重点抓好医院新进人员及进修生、实习生岗前培训，通过全员教育、岗前教育和强化教育等形式，定期或不定期地对全院职工进行质量意识、医疗安全、职业道德和法律教育，提高医务人员的综保素质，增强质量意识和法律意识和自我保护意识，医院的工作人员特别是医务人员在医疗活动中，必
10、须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、恪守医疗服务职业道德，依法行医。4.开展病例环节质控单病种质控，制订合理使用抗菌药物规定，对临床用药进行监控，认真执行临床输血的有关规定，建立医疗质量考核评价制度，对医疗服务活动所有环节实行全程质量控制与评价监督管理，将检查结果纳入综合考评，将防范医疗事故纳入医院目标管理，常抓不懈，并对手术质量、门诊质量和易发生医疗事故的科室进行重点监控管理。对科室及个人发生的医疗缺陷（包括差错、事故），组织进行调查及处理。_年_月_日医疗安全管理制度官方版（三）1.医院建立健全医疗安全管理机构，各科室行使相应管理职权。2.医院医疗安全管理_
11、主要有。医疗质量管理委员会、医疗事故技术鉴定小组、医院感染管理委员会、病案管理委员会、药事委员会、安全委员会等，医务部、护理部、共同负责医疗质量的日常监督管理，做好医疗安全管理工作。不定期的向医院领导反馈医院医疗安全的现状，提供警示作用的医疗安全信息。3.医院检验室必须定期检查安全制度的执行情况，并经常进行安全教育。4.专人保管易燃、_和_化学药品，建立易燃、_、_化学药品的使用登记制度。5.普通化学试剂库设在检验科内，要专人负责，并建立试剂使用登记制度。4.各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，由专人保管，并建立仪器卡片。6.上班时检查科室有无异常，下班前关闭好门窗。有不安全现象应立即
12、报告医院负责人。报告单发放制度1.检验室所有的报告单均由检验室专人管理，定时送到临床医生及病人手中。2.住院病人所有的常规检验报告单在检验当天的下午下班前送到临床医生手中，同时与临床医生接收报告单的人员交接签字。3.门诊常规检验，随时做随时由本岗位人员按规定时间发到病人手中（血、尿常规_分钟报告），对门诊病人的生化、免疫、细菌等项目，按规定时间由专人送到病人手中。4.发送报告单时严格执行查对制度，避免报告单的丢失、遗落。报告单如有丢失，各专业负责查找记录补发报告，同时查找原因。合格标本的拒检制度病人标本的正确采集是保证检验质量的前提，也是开展全面质量管理的重要环节，为了保证检验质量，特制订不合
13、格标本的拒检制度。一、符合拒检的不合格病人标本的范围.1、未正确使用抗凝剂的标本.2、严重溶血及静脉营养时严重脂血并影响检测结果的血标本.3、血量不足于检验需要量的标本.4、需要空腹抽血而未空腹的标本.5、需要特殊处理而没有做到的血标本.6、需防腐处理而未加防腐剂的尿标本.7、_小时标本无注明尿量的标本.8、未做到无菌处理的各种培养标本.9、经查对标本的病人姓名、年龄、性别、住院号、床号等不相符者.10、采集的标本将严重影响检验结果者.二、柜检程序1、对拒检的不合格标本应登记在不合格标本处置记录本上。2、填写不合格标本处置单，并随同申请单送达病房。3、必要时电话告之，相关科室医生或护士差错事故
14、登记制度1.建立检验工作查对制度，包括。采集，收集标本、化验单的科别、床号、姓名、检验目的、检验标本的质量和量；检验时的项目、所用的试剂、编号；检验结束时的检验结果、登记；发报告时的科别、病房。2.严防检验标本丢失或损坏，尤其是脑脊液、心包液、骨髓、胸腹水液等重要标本，收到后应立即登记并检验，防止漏检、错检；生化、免疫检验标本验后应保留_小时，输血标本应保留三天以上；防止在工作中，特别是离心沉淀时损坏标本；防止仪器错用、试剂错配、错用及计算错误；防止定错或错报血型及交叉配合试验等等。3.建立检验标本难收制度。病区送检验的检验标本和化验单应经检验科有关人员验收、签名，发现有不合要求的标本或与化验
15、单不符的标本应当即退回，并要求重送。4.发现差错应及时向专业组长及科主任报告，力求妥善处理，并登记入册。发现严重差错或医疗事故后，立即_抢救，并报告医务科、院领导，对重大事故，应做好善后工作。5.对已发生的差错事故，科主任应视不同情况对有关人员进行批评教育或行政处分，情节严重的严肃处理。6.医师及专业医疗人员加强对差错事故的防范管理及对检验人员的安全医疗教育，经常检查、分析，发现隐患及时解决。传染病疫情报告制度1.防疫应建立健全疫情报告系统，如检测出以下可疑传染病疫情或传染病菌（毒）种时，由疫情报告员立即向预防保健科汇报。2.传染病分类_是指。鼠疫、_。乙类传染病是指。病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病、_、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热。丙类传染病是指：肺结核、血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎、除_、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病3.严禁漏报、迟报、谎报疫情，若发现违纪现象，严肃处理与个人奖金挂钩。三、重点抓好医院新进人员及进修生、_岗前培训，通过全员教育
