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1、侵袭性真菌感染诊疗指南【概述】侵袭性真菌感染（invasive fungal infections, IFI）是指侵 袭深部组织和内脏以及全身的真菌感染，包括深部组织感染 和真菌血症以及血行播散导致的全身皮肤黏膜感染，过去称 为深部真菌感染或系统性真菌感染，现统一命名为 IFI。【IFI 诊断】儿科IFI的诊断尚无标准。根据2010中华内科杂志 编委会制定的血液病、恶性肿瘤患者IFI的诊断标准与治疗 原则（草案）， 2009 年中华儿科杂志编委会制定的儿童侵 袭性肺部真菌感染诊治指南以及欧美国家有关诊治指南， IFI 诊断采用分级诊断模式。分级诊断由宿主（危险）因素、临床证据、微生物学证据 和
2、组织病理学 4 部分组成，诊断分为确诊、临床诊断和拟诊 三个级别：1.确诊：宿主（危险）因素+临床证据+组织病理学 和（或）有确诊意义的微生物学证据；2.临床诊断：宿主（危险） 因素+临床证据+有临床诊断意义的微生物学证据；3. 拟诊： 宿主（危险）因素+临床证据。【IFI 治疗药物】1. 两性霉素B及其含脂制剂：适应症：可用于曲霉菌、假丝酵母菌、隐球菌、组织胞 浆菌等引起的感染。用法：1) 静脉滴注:两性霉素B 0.5lmg/(kg.d),开始先以0.1mg/(kg.d)给药，逐渐增加到足量。两性霉素B含脂制剂: 适用于无法耐受两性霉素 B 患者；肾功能严重损害不能使用 两性霉素 B 常规制
3、剂的患者。目前有3 种制剂，包括两性霉 素B脂质复合体(ABLC)、两性霉素B胆固醇复合体(ABCD)、 两性霉素B脂质体(L-AmB)。推荐剂量：ABLC为5mg/kg, ABCD为34mg/kg，L-AmB为35mg/kg。亦主张从低剂量 开始逐渐增量，缓慢滴注。2) 椎管内注射或脑室内注射：限于治疗隐球菌脑膜炎病 情严重或静脉滴注失败的病例。儿童鞘内注射：首次 0.01mg, 用蒸馏水稀释后缓慢注入。以后每天1 次,剂量渐增,约1 周内增至每次0.1mg。以后每隔13天增加O.lmg，直至每 次 0.5mg 为止,不超过 0.7 mg。2. 伊曲康唑： 适应症：可用于曲霉菌、假丝酵母菌、
4、隐球菌、组织胞 浆菌等引起的感染。用法：4mg/(kg.d)开始，可逐渐加量至12mg/(kg.d)。3. 5-氟胞嘧啶： 适应症：敏感假丝酵母菌和隐球菌所致的严重感染。用法：50150mg/(kg.d),分4次口服。单独应用易导致耐药，多与两性霉素B联合应用。4. 氟康唑：适应症：可用于假丝酵母菌、隐球菌引起的感染。对曲霉菌感染无效。用法：36 mg/(kg.d) ，一天一次。5. 伏立康唑：适应症：侵袭性曲霉菌病、氟康唑耐药的侵袭性假丝酵 母菌感染、镰刀霉感染等。用法：35mg/(kg.d)。6. 卡泊芬净或米卡芬净：适应症：氟康唑耐药的侵袭性假丝酵母菌感染以及侵袭 性曲霉菌病。用法： 3
5、5 mg/(kg.d)。【儿童常见侵袭性真菌感染的治疗选择】常见的引起儿童感染的真菌有隐球菌、假丝酵母菌、曲 霉菌、组织胞浆菌、肺孢子菌等等。针对临床诊断及确诊患 儿，应依据真菌种类、药敏结果、病情轻重以及患儿的耐受 性选择用药。(一) 隐球菌病1. 隐球菌脑膜炎:1)分阶段治疗,即初期治疗、维持治疗和抗复发治疗。初 期治疗一般为 812 周，应用两性霉素 B 或脂质体与 5-氟胞 嘧啶或氟康唑联合治疗,待脑脊液阴转后口服氟康唑维持治 疗 34 月, 有复发倾向者氟康唑的疗程延长。2）椎管内注射或脑室内注射：限于治疗隐球菌脑膜炎病 情严重或静脉滴注失败的病例。2肺隐球菌病：应用氟康唑治疗，疗程
6、 612 个月。病 情严重者可联合应用两性霉素 B 和 5-氟胞嘧啶，2 周后再用 氟康唑治疗。3. 播散性隐球菌病：根据受累器官，参考隐球菌脑膜炎 和肺隐球菌病的治疗。（二）假丝酵母菌病1. 肺假丝酵母菌病：单纯肺假丝酵母菌病可首选氟康 唑。如病原菌为克柔假丝酵母菌等耐药菌株或病情严重者， 可应用伊曲康唑、伏立康唑或两性霉素 B。2. 消化道假丝酵母菌病：同肺假丝酵母菌病治疗。3. 泌尿系假丝酵母菌病：膀胱炎可用两性霉素 B 灌注膀 胱。肾盂肾炎应首选两性霉素B或脂质体，重症患儿应同时 加用 5-氟胞嘧啶或氟康唑。4. 假丝酵母菌败血症：主张两性霉素 B 和氟康唑联用。 也可选用伏立康唑或伊曲康唑。 5-氟胞嘧啶易产生耐药性， 需与两性霉素 B 或氟康唑合用。（三）曲霉菌病 侵袭性曲霉菌病：两性霉素 B 是传统治疗该病的首选药 物。伏立康唑或伊曲康唑也可用于侵袭性曲霉菌病的治疗。 5-氟胞嘧啶常和两性霉素 B 联合应用。（四）肺抱子菌肺炎：TMP-SMZ是首选药物，疗程23 周。卡泊芬净可用于 TMP-SMZ 耐药或重症患者。（五）肺组织孢浆菌病：病情轻者，可选用氟康唑、伊曲 康唑等治疗。重症患者首选两性霉素B,有效后改用伊曲康 唑维持治疗。也可用两性霉素 B 全程治疗。【侵袭性真菌感染诊治流程】（见图）图1-17侵袭性真菌感染诊治流程
