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1、一、成立组长的“慢病综合防控领导小组”有分管科室，专人负责二、制定慢病防治计划三、健康讲座：4 次/年，有通知、签到、小结、照片。有 12 种以上宣传材料，有 发放记录。6种以上音频材料，每星期播放3次以上，有播放记录四、健康教育宣传栏：1次/2个月，有更换记录、照片。五、开展低盐限油、平衡膳食宣传、干预：有乡医培训、记录、签到、照片。 有干预活动记录、照片。六、35 岁以上就诊测血压：有制度，血压测量结果门诊日志登记率100%。医院各 科室（包括中医、妇科等）、卫生所每季度督导一次，有督导记录。七、慢病管理： 1、高血压患者管理：高血压患病率为辖区成人的 15%，管理率要 达到患病率的 60
2、%以上，规范管理率、随访率100%，纸质版、电子版规范率100%。 卫生所有台账，医院有汇总。 2、糖尿病患者管理：糖尿病患病率为辖区成人的 2.5%， 管理率要达到患病率的 60%以上，规范管理率、随访率 100%，纸质版、电子版规 范率 100%。卫生所有台账，医院有汇总。 3、高危人群管理：（高血压、糖尿病、 吸烟者、超重者、腰围肥大者）卫生所有台账、医院有汇总，并在健康档案中有随 访表， 2 次/年。八、以文件形式公布“工间操制度”，请人教会职工做操，有工间操锻炼照片，每 次活动10-20 分钟。九、禁烟活动：有制度，操作执行“无烟单位标准”，有 5.31 日宣传活动记录、照 片。十、医院、卫生所（至少 10 个）设健康指标自助检测点，有标志、身高体重计、 软皮尺、电子血压计等、有检测记录、检测照片。十一、患者自我管理小组（所有卫生所）：分高血压、糖尿病， 1、医院有患者自我 管理推进会议，通知、签到、记录、总结、照片； 2、患者自我管理小组有组长、成员，有培训记录、活动计划、活动记录、总结，照片；3、有活动专室（挂牌）；4、成立专业管理技术小组（医院大夫、防保科、乡医组成）。十二、死因监测、肿瘤监测、冠心病监测、脑卒中监测：医院大夫、卫生室填卡， 防保科网络直报。十三、宣传日活动：每年至少组织 4 次以上宣传日宣传，有计划、活动记录、总结 照片。
