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1、兰州理工大学家庭经济困难学生档案学院： 专业： 年级： 姓名： 经济困难等级： 兰州理工大学家庭经济困难学生认定申请表填写说明：1、申请人务必真实、完整地填写此表，如有不实则取消学生的申请资格。2、此表作为学校认定学生家庭经济困难程度的主要依据之一，并录入学生经济困难档案。3、学生上交此表时，应同时出具家庭经济困难状况证明（城镇学生需由街道办事处开具，农村学生需由乡镇政府出具以及其他家庭经济困难证明）。1基本信息学号： 学生姓名： 性别： 民族： 出生年月： 年 月所在学院： 专业： 年级： 家庭详细通讯地址： 邮政编码： 家庭电话： 学生家庭所在地（街道或村委会）联系电话： 2家庭基本情况姓
2、名称谓年龄所在单位职务/工作收入情况如家庭成员有残疾、下岗、失业等情况者，应出具相关部门的证件，并提供复印件。3家庭收入情况工薪收入（含家庭其它成员打工收入） 家庭成员工资收入总合： 元/年（含工资、奖金、退休金、养老金等）家庭个体经营总收入： 元/年家庭成员社会最低保障总合： 元/年农业收入家庭田地总面积： （亩） 其中：水田 亩；旱地 亩山地 亩；盐碱地 亩 家庭农作物种类： 家庭经济作物种类： 家庭农业年总收入： 元/年家庭副业年总收入： 元/年（包含渔业、畜牧业、林业、药材、家禽类等）其他收入：家庭成员外出打工年收入 元/年4家庭财产情况家庭当前储蓄金额： 元（包含银行存款、基金、股票
3、、证券等）家庭当前负债金额： 元负债原因说明： 5家庭支出情况 家庭农业支出金额： 元（包含化肥、农药、种子等农业生产材料）家庭成员教育支出情况（含本人） 单位：元/年人姓 名称谓就读学校和年级学费和住宿费学习和生活费用总 计家庭成员因长期患病支出情况（含本人） 单位：元/年人姓 名称谓患病名称公费医疗或可报销费用家庭平均每年承担的医疗费用家庭目前累计已经支付的医疗费总计申请人声明：本人所填各种信息真实、准确，如有不实愿承担相应责任。申请人签字： 日期：6 认定意见年级评议小组认定意见：经年级评议小组民主评议，初步确认该生为：A.家庭经济一般困难 B.家庭经济比较困难 C.家庭经济特别困难 D
4、.家庭经济不困难特此推荐 年级评议小组组长： 日期：学院认定工作组意见：经年级评议小组推荐，学院资助工作小组认真审核后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整为 。工作小组组长签字： 年 月 日学生个人申请书黏贴处：学生个人申请书，应详实介绍家庭成员经济状况，经济收入、开支，个人在校经济困难情况等内容，无论学生申请书页数多少，均黏贴在此页。学生所在家庭地乡镇或其他单位出具的其家庭经济困难证明黏贴处学生在校综合情况状况表1、学生在校学习成绩及综合测评成绩秋季学期平均学分绩班级排名秋季学期综合测评班级排名春季学期平均学分绩班级排名春季学期综合测评班级排名第一学年第二学年第三学年第四学年第五学年2、学生在校思想政治表现政治面貌担任社会工作情况第一学年第二学年第三学年第四学年第五学年3、学生在校受助情况受助名称受助时间资助金额资助年限资助类型4学生在校受表彰情况表彰称谓表彰时间表彰类别5、学生在校获得奖学金情况奖学金名称或等级获奖学金时间奖学金金额奖学金名称或等级获奖学金时间奖学金金额毕业去向：5
