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1、寒温沟通论营分（上）历史的回顾刘英锋 黄利兴 占玮清代叶天士温热论以“卫之后方言气，营之后方言血”。创 立了温病卫气营血辨证的基本框架，后世医家据此，把温病“营分证” 的基本标准界定为“身热夜甚，口干不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语， 斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等”，由此确定了其病证属里，而位居 气分之后的基本格调，且认为外感温邪之传变是由卫及气、由气及营、 由营及血的过程。但若联系伤寒论，则不难发现，其与张仲景论 外感病营卫主表、气血主里的基本原则，在营分问题上发生了较大的 矛盾。先师姚荷生先生曾从病因、病位、病机三位一体、寒温沟通的高 度，提出了温病犯营也有表证，并与伤寒犯营遥相呼应的学术见解
2、， 笔者得其启示，对营气病变的证治分类，从文献梳理到临床运用，进 行了专题研究，认为伤寒、温病同属外感、所病营卫一理相通，而其 现症、治法之各异，乃是因为不同病因，同犯营卫一处，病机各异使 然，实可汇通互补。下文笔者试从文献沿革，对营气理论进行系统的 回顾分析，重新梳理伤寒与温病不同营气病证的这种内在关系。本源于黄帝内经（以下简称内经）的营气理论内经 “营卫生会”、“血气形志”等专篇，首先界定了营卫 气血是不同的生理物质概念，也明确提出了营气的独立意义。1. “营”字的多重含义 “营”有营养之义。“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末 ”（灵柩）； “营”有营运之义。“凡刺之理，经脉
3、为始，营其所行，制其 度量”（灵枢）； “营”有营守、营垒之义。“冬脉如营”（素问）；中西医汇 通精义则补充到：“营者，血也血守于内，如兵家之安营， 故日营气”； “营”有营气之谓。“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五 脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫”（灵枢）； “营”有营血之谓。“命曰营气，乃有形之血。行于经隧皮肤 者，皆谓之营气”黄帝内经灵枢集注）难经正义七十六 难则补充到“营为阴而主血，乃奉心化出之血气”。2. 营气的生理概要2.1营气的生成与来源营气源于水谷、成于脾胃、出于中焦。所谓“营气之道，纳谷为宝”， 营出于中焦，卫出于下焦（灵枢），“营者，水谷之精气也；卫者， 水谷之悍
4、气也。故脾为营之源，胃为卫之本也”。（灵索节注类编）。2.2营气的分布与运行营气居藏于脾、宣发于心，主行于经脉之中。所谓“脾胃大肠小 肠三焦者，仓察之官，营之居也”（素问）；“心者血，肺者气。血 为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫。通行经络，营周于外，故令心 肺在膈上也”（难经）；“”营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十 而大会。阴阳相贯，如环无端（灵枢）。2.3营气的特性与功能卫刚属阳主温煦、营柔属阴主濡养。所清“荣者，水谷之精气也， 和调于五藏，洒陈于六府，乃能入于脉也。故循脉上下，贯五藏，络 六府也。卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也，故循 皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹
5、”（索问）。2.4营气与其他精气的关系营能合津液而化生血液。所谓“营气者，泌其津液，注之于脉， 化以为血，以荣四末”（灵枢）。2.5营气与神的关系营能舍意：“脾藏荣，荣舍意”（灵枢）。从以上 5 个方而，不难看出，营气的作用场所。主体在外，如营 养肌体、营守卫气、营运血脉，而其作用于内者。“化生血液”则与 血用伴行，“营能舍意”。也仅限于心脾。寒温之营病同本于内经营气之理论源出于内经，历代医家未有不宗其义者，仲景、 天士焉有例外？笔者以为营分病证，是理本于内经，列证于伤寒， 立名于温病的。1. 营气病变分证于伤寒1.1仲景伤寒杂病论仲景伤寒杂病论乃“撰索问九卷八十一难”，结合临床实践， 最先将
6、内经的营气理论，运用于分类病证以指导治疗。如有明言“营 卫不和”、“营弱卫强”的桂枝汤证，有“营气不足、血少故也”的桂 枝新加汤证等。1.2后世的伤寒注家的发挥后世的伤寒注家也有进一步的发挥。如喻嘉言提出：“寒伤营， 风伤卫，风寒两伤营卫”，并分别以麻黄汤、桂枝汤和大青龙汤为主 方，始成伤寒表证营卫三纲鼎立之说；唐容川则修正其说：“谓风伤 卫，寒伤营者非也。其实寒伤卫，风伤营耳 寒者，太阳之本气也。 太阳之阳，发于至阴，而充于皮毛，是皮毛一层，卫所居也，卫阳虚， 招外寒。致皮毛闭塞而无汗，故曰寒伤卫也。风在六气，属厥阴肝木， 厥阴主营血，血虚则招外风。夫营血虽与卫气偕行，而究之皮毛一层， 为卫
7、所司，肌肉一层，为营所宅，风入肌肉中，而营不守卫，是以卫 气泄而自汗出，故曰风伤营也，况仲景无汗用麻黄，明是治卫气之药， 有汗用桂枝，明是和营血之药，安得淆混哉”（难经正义）。2. 营分证候立名营分证候立名于温病，至清代，以叶天士为代表的温病学家，在 禀承内经基本理论和仲景分证方法的基础上，将营卫气血的证治 分类，发展至极致，立“卫分、气分、营分、血分”之专名，形成了 “青出于蓝而胜于蓝”的卫气营血证纲领，不仅作为外感病温病辨证 的核心方法，也为整个外感病辨证论治体系的构成，补充了伤寒论六 经辨证之不足。诚然，营气病变与营分病变，并非全等。营气病变当然是单指营 气异常的病理变化，而营分病变则是
8、概指疾病变化殃及到了以营气异 常为特征标志的病理层次。也就是说，“分”者，层次也，营分病变 较之营气病变，兼涉更广，更具有层次、浅深的类代涵义，因此，也 就更多地运用于极具表里传变的外感病变的病证分类之中。但毫无疑 问，营气病变仍然是营分病变的核心内容，也是层次划分、浅深区别 的基本依据，两者只有范围大小的区别，并无根本的差异。可以说， 有营气病变范围较小，尚不足以连片分层者则有之、而说营分病变不 包含营气异常者，则似无殊例，因为叶氏立“分”划证的实质，正是 根据卫营气血的生理层面，来标识外感浅深传变的病理类别的。总之，从历史衍变来看，以卫气营血分类外感病证，寒温两家本 是一脉相承，应该互为辅
9、翼。正如叶氏温热病篇以“辨营卫气血 虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也”之明文，间接表达了温病运 用营卫气血理论与伤寒论是一致无二的。也就是说，无论是伤寒 还是温病、其辨证分类的病理基础，是同一于内经范畴的营卫气 血之生理物质的，只是因为病因属性不同，导致同样的营卫气血发生 了状态各异的病机转变，因而证治类型也就各有异象了。温病营分病证正误1. 温病教材“营分证治”之误1.1其营分证的内涵没有紧扣营气的生理病理基础其营分证的内涵没有紧扣营气的生理病理基础，从生理而言，营 行于脉中，卫行于脉外，携伴互用，共同施用于体表而统属于太阳； 营气在内，则主要入心归脾而化生血液，独立作用较少。因而，在病
10、理上，邪干营气，自然也以体表病症为主，若入里影响营气，因多与 心血受扰伴行，较少独立表现。故现定的温病营分病症，显然是由气 入血的中间地带，是里证，这与营气侧重在表的生理病理难以联系， 与伤寒论的“营卫不和”之表证亦难以汇通。1.2其“营分证”的现症特点与“血分证”只有量之差，而无质之异。其“营分证”的现症特点与“血分证”只有量之差，而无质之异。 热入营分的主要依据有舌绛、口反不甚渴、身热夜甚、斑疹隐隐、时 有谵语、脉细数。但其中的四大主症“舌绛、口反不甚渴、身热夜甚、 脉细数”均与“热入血分”类同，可以说是热入营血的共同特征，只 能用于与气分的鉴别。虽然近代医家有以“舌绛”候营分，“深绛”
11、候血分（如郭谦亨温病述评），但这与热入血分的轻重又有何区别? 而“时有谵语、斑疹隐隐”仅通过“时有”、“隐隐”的程度差异，与 血分证的“神昏谚语”、“斑疹显露”加以鉴别，也无质的差异，以此 作为“营分证”和“血分证”的鉴别之点，与血分热证的轻重比较， 实显得苍白无力。1.3其对“营分证”、“血分证”的证治也常混用其对“营分证”、“血分证”的证治也常混用如温病条（上 15） 条、（中 20）条对“热在营中”、“邪在血分”均用清营汤治疗。“太 阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴，热在营中也，清营 汤去黄连主之”和“阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分， 清营汤主之”，不少温病家或把血
12、分热证直称为营分证。对营、血分 证概念的模糊由此可见一斑。如薛生白湿热条辨：“湿热证，上下 失血，或汗血，毒邪深入营分，走窜欲泄，宜大剂犀角、生地、赤芍、 丹皮、连翘、紫草、茜根、银花等味”，条文无论从症状或从用药， 都无疑归属血分，但却习称营分（查遍其全文，竟无一处有血分之称， 更可证明这里的“营分”当与血分无异）。对营血分证的治法也常混 用或合称，温热论：“再舌绛而干燥者，火邪劫营，凉血清火为要”。 而清营汤虽有金银花、连翘“透营转气”，但主打药物仍是犀角、生 地黄，与犀角地黄汤主法无异。从以上正反两方面似可以得出：俗称的温病“营分证”（清营汤 证）缺乏独立的证治分类意义，实有类于血分轻证
13、。故许多现代医家 （如金寿山）认为“营分证”和“血分证”仅有程度轻重不同而实质 相似。中医外感热病学亦曰：“一般说来，营分证和血分证无明显 的界限”，郭谦亨则直言“营分证是温热毒邪进入血分的轻证”。1.4对叶氏卫气营血关系命题的误解叶天士在表达卫气营血关系时，提出了“卫之后方言气，营之后 方言血”的命题，但并未明言营在气之后，而是后世则根据前两句的 排比的关系和论治法有“入营犹可透热转气”之说，下意识地补入了 “气之后方言营”的命题。其实，叶氏根据“营卫为气血之标，气血 为营卫之本”的生理关系，很自然地确定了卫与气、营与血之间在病 理上的浅深关系，但营与气之间，则存在着较为复杂的关系，由于温
14、病气分，主要以病在肺胃胆肠为主，而营行于经络的部分，较之此气 分则较浅，而营注于心脾的部分，则较之此气分则更深，因此，只有 病及心脾之营者，才“犹可透热转气”如黄连、竹叶之属，但若病在 经络者，则应力求“透营转卫”为是，如金银花、连翘、牛蒡子之类。 这智中医因势利导、就近达邪的治疗法则。总之，笔者认为营分受邪，有病偏表与病偏里之分，以清营汤为 代表的“营分证”，实乃温热之邪由营分偏里而初及血分之证，不是 营分的独立病变。而真正、独立、并能与“卫分”相对待的“营分” 偏表者当另有其方证。2. 温病营分病证举列从营气运行于经脉、充用于体表的生理特点，不难理解其异常的 病变也当以表证为常，那么温病应
15、有的营分表证又当何处呢?笔者以 为温病条辨上焦篇第 16 条中的温病发疹银翘散去豆豉加细 生地黄、牡丹皮、大青叶、倍玄参汤证，就是其典型代表。风热袭营发疹证治：主证：发热不恶寒，口微渴，咽红而痛，肌肤起红疹，高于皮肤， 抚之碍手，或略瘙痒，舌边尖红，脉不缓不紧而动数。机理：身现红疹，咽红而痛，均是风热阳邪扰于营分脉络之症状， 风热外袭，蒸灼营阴，卫阳亢越，则发热而不恶寒，热初伤津则口微 渴。营分受热，鼓舞血络，充盈于表，故舌质仅是边尖略红。至于其 脉象，则是风热外袭的常见表现。本证虽然也是营卫都有牵涉，但其 重心在营，则已无疑矣。治法与用方辛凉解表，透疹清营。金银花、 连翘、荆芥、牛蒡子、薄荷
16、、竹叶、芦根、细生地、牡丹皮、大青叶、 玄参、生甘草。说明：生地黄得荆芥，玄参配连翘，则能外行营分。斑发阳明血分，疹出太阴营分。斑为血分热炽，迫血妄行，溢于 脉外而成，故压之不褪色；疹则由于营气受热，血络充盈而成，没有 血液的溢出，故压之褪色。正由于一者在营而一者在血，在营者以表 为主，故治疗上当以辛凉宣散、透疹解肌为治，可走银翘散加味治疗， 而不宜咸寒凝滞；在血者则由于血热炽盛，迫血妄行，血溢于脉外而 为斑，治疗当以咸寒凉血清热为主，以期血热得清，其斑乃退。至于清营汤所主治的“营分证”，实乃温邪过营，初陷血分之轻 证。不过毕竟初入血分，营分表邪未必全解，犹可希冀部分邪气外透 而解，故治疗上，一方面要
