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1、护理院感质控考核表考核项目分值考核方法1、健全医院感染管理制度，定 期组织培训考核41、查看制度是否齐全2、查看培训及考核记录3、提问1-2名护士院感相关知识111、现场查看一名护士加药、注射 是否规范2、查看抗菌药、化疗药是否现配 现用3、查看抽出、开启的药液及治疗 巾等是否注明时间，有无过期2、严格执仃无菌技术操作规范3、手卫生的依从性符合医务 人员手卫生规范91、现场查看一名护士是否按规范 洗手，手套使用是否规范2、提问一名护士洗手原则/指征3、现场查看一名工人手卫生、手 套使用是否规范扣分原因扣分实得分(1)制度及资料不齐全1(2)无定期组织培训考核，参加人员无签字1(3)护士院感相关
2、知识不熟悉1(4)护士院感相关知识不知晓1(1)加药、注射不规范1(2)操作跨越无菌区1(3)溶媒无注明开启时间1(4)溶媒开启大于4小时1(5)抽取的药液无注明时间1(6)抽取的药液大于2小时1(7)稀释的肝素钠液体无注明时间1(8)稀释的肝素钠液体大于4小时1(9)治疗巾无注明使用时间1(10)抗菌药、化疗药未现配现用1(11)治疗巾使用大于4小时1(1)治疗车无备速干手消毒液1(2)未按洗手指征洗手1(3)护士未掌握正确的六步洗手法2(4)手套使用不规范1(5)护士对洗手原则/洗手指征不够熟悉2(6)护士对洗手原则/洗手指征不知晓24、职业防护用品充足，护理人 员个人防护用品的使用、防护
3、措 施符合医院隔离技术规范中 的相关规定，掌握职业暴露的报 告与处置流程61、查看科室个人防护用品2、查看护士标准预防措施是否落 实到位3、提问护士标准预防相关知识、 职业暴露的处置与报告流程4、查看医务人员职业暴露登记本5、无菌物品贮存、包装符合规 范要求151、现场查看无菌物品贮存、包装 是否符合规范2、包外灭菌化学指示物变色是否 合格等3、各种灭菌罐、灭菌包等的使用 规范、无过期6、一次性物品管理符合标准51、现场查看无菌柜一次性物品有 无去除包装，有无过期存放是否规 范2、是否存在一次性物品重复使用 (或查看一次性物品领用量和使用量是否相符(1)护士未掌握个人防护用品的使用1(2)护士
4、未按标准预防原则做好个人防护1(3)护士不知晓标准预防原则、概念、具体措施1(4)护士不熟悉职业暴露后报告处置流程2(5)科室未建立职业暴露登记本1(1)无菌物品无专柜放置1(2)无菌柜有积灰或霉斑1(3)包装材料或容器不符合要求1(4)纺织品包装无使用次数记录、有污迹、破损1(5)灭菌包无包外化学指示物或变色不合格2(6)无菌包外物品名称标识不清1(7)开启无菌包无注明开启使用时间2(8)无菌包开启时间超过24小时2(9)无菌包潮湿2(10)每发现一件物品过期2(11)使用中灭菌罐关闭不全1(1)无菌柜内一次性物品未去除包装1(2)一次性物品重复使用1(3)每发现一件物品过期1(4)棉签无开
5、启使用时间1(5)无菌物品与非无菌物品混放17、外用消毒药品存放、使用符 合管理规范101、现场查看消毒药品贮存有无过 期，标签是否清晰2、提问一名护士消毒剂配制方法 及注意事项3、消毒效果监测8、控制导尿管相关尿路感染的 护理措施符合预防尿路感染标 准操作规范(SOP)51、现场查看预防导尿管相关尿路 感染护理措施是否落实到位2、提问护士预防尿路感染的护理 措施9、控制院内肺炎护理措施符合 预防院内肺炎标准操作规程(SOP)51、现场查看预防院内肺炎护理措 施是否落实到位2、提问护士预防肺部感染的护理 措施(1)无归类放置，柜内不整洁、潮湿1(2)消毒液标签不清晰1(3)消毒液每过期1瓶2(
6、4)消毒液、速干消毒液无注明开启及失效时间、签名2(5)含氯消毒液无现配现用1(6)砂轮无消毒1(7)护士对消毒剂配制、使用方法不够熟悉1(8)护士对消毒剂配制、使用方法不知晓1(9)空气、物表监测不合格1(10 )紫外线灯管未及时擦拭和监测各扣1(1)尿袋高于耻骨联合水平或放地面上1(2)尿袋无按时更换1(3)尿道口及会阴部无每日清洁消毒1(4)处理尿液前后未洗手/手消毒1(5)长期留置尿管无定期更换(1次/2周)1(6)护士不知晓预防导尿管感染措施2(1)病情允许的病人无半卧位(30-45度)1(2) 口腔不清洁、有异味、食物残渣等1(3)呼吸机导管未及时更换/消毒(1次/周)1(4)呼吸
7、机及其配件清洗消毒方法不符合规范1(5)呼吸机螺纹管冷凝水集水瓶高于气切或气管插管水平1(6)气切内套管无每日清洁、消毒1(7)气切敷料潮湿，有渗液未及时更换1(8)吸痰生理盐水无开瓶时间或过期使用1(9)吸痰时未按先口腔、再鼻咽部、最后吸引气管内的顺序进行110、控制导管相关性血流感染护 理措施符合预防导管相关性血 流感染标准操作规程(S0P)51、现场查看预防导管相关性血流 感染护理措施是否落实到位2、提问护士预防导管相关性血流 感染护理措施11、各种管路(胃管、胸腔管、 T型管、腹腔引流等)按规定管 理5现场查各种管路护理常规是否落 实到位12、四室(治疗室、换药室、检 杳室、处置室)符
8、合规范5现场查看治疗车洁污是否分开放 置，医疗废物分类是否规范现场检查仪器、物体表面是否清洁现场查看雾化器、氧气湿化瓶、血 压计袖带、听诊器等物品的清洁消 毒情况13、出院/转科/迁床/死亡病人 床单位做好终末消毒3现场查看出院、转科、迁床、死亡 病人床单位(10)吸痰违反无菌操作规程及手卫生规范1(11)提问护士不知晓预防院内肺炎措施1(1)深静脉穿刺敷料未注明穿刺与更换时间1(2)深静脉穿刺敷料污染、潮湿1(3)深静脉穿刺敷料未及时更换1(4)接触导管接口或更换敷料时手卫生不规范2(5)静脉推注药液前、后没有消毒导管接头1(6)三通开关等各类导管接头未按规定更换1(7)没有每日评估留置导管
9、的必要性1(8)护士不知晓导管相关性血流感染预防措施2(1)留置胃管口腔不清洁、有臭味1(2)引流袋无按时更换(看记录)1(3)引流袋未及时倾倒1(4)引流液高于引流管创口1(5)敷料污染、潮湿未及时更换1(1)污染物品放在治疗车上层1(2)医疗废物处置不规范1(1)仪器表面有污迹、灰尘1(1)雾化吸入器面罩及管道有污染1(2)使用中的氧气湿化瓶无定期更换消毒(每周两次)1(3)氧气湿化瓶无干燥保存1(4)血压计及袖带脏，无定期消毒(每周一次)1未及时做好终末消毒114、污染被服管理符合院感管理 规定1现场查看污染被服处理情况（1）在病区清点污被服1（2）隔离病人污染被服无使用专用布袋、无标识115、拖把标识清楚，放置规范， 分区域使用11、现场查看拖把有无标识/是否悬 挂备用（1）标识不清楚或无标识1（2）无分区域使用116、医疗废物管理符合医疗废 物管理条例101、现场查看垃圾是否定点放置2、医疗废物分类、收集、转运、 暂存是否规范3、现场此次锐器是否直接放入锐 气盒（1）医疗、生活垃圾无定位放置1（2）垃圾混放每发现一次1（3）医疗废物容器不符合规范1（4）医疗废物桶/箱无随时加盖1（5）医疗废物无标识1（6）锐器无置入锐气盒1合计100
