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1、脑梗塞的定位诊断一、前循环脑梗塞1、颈内动脉：侧支循环代偿良好,可不产生任何症状和体征。侧支循环不良：可引起同侧半球从 TIA 到大面积梗塞，从对侧轻单瘫、轻偏瘫,同向偏 盲到失语、失认、完全性偏瘫和偏身感觉障碍.即表现为不同类型的大脑中动脉综合症2、大脑中动脉完全MCA综合症（MCA近端主干闭塞）：深部MCA综合症对侧偏瘫，偏身感觉障碍+浅部 MCA 综合症对策同向偏盲和向对侧注视障碍，在优势半球可有完全性失语。按OCSP*分型，完全性MCA综合症就是完全前循环综合症（TACS）： （1）、脑损害对侧的偏瘫,（2）、对侧的同向偏盲，（3）、新的高级皮质功能障碍（言语困难，空间定向 力障碍.一
2、般均有意识障碍，常使神经系统检查无法准确进行.深部MCA综合症（单至数条MCA中央支闭塞）：对侧偏瘫，偏身感觉障碍.如果从皮质吻合支来的血流很有效，也可以只表现中央支闭塞症状即整个对侧偏瘫（头 面，上肢、下肢）和偏身感觉障碍、构音障碍,而没有皮质功能缺损症状。浅部 MCA 综合症:上部皮质支闭塞可出现中枢性面瘫及舌瘫，上肢重于下肢的偏瘫，优 势半球可有运动性失语；下部皮质支闭塞可有感觉性失语，头和双眼转向病灶侧。（藿 称对策注视麻痹），对侧同向偏盲或上相限盲,或空间忽视。3、大脑前动脉主干闭塞引起对侧下肢重于上肢的偏瘫、偏身感觉障碍,一般无面瘫。可有小便难控制 通常单侧大脑前动脉闭塞由于前交通
3、动脉的侧支循环的代偿，症状表现常不完全。 偶见双大脑前动脉由一条主干发出，当其闭塞时可引起两侧大脑半球内侧面梗塞，表现 为双下肢瘫、尿失禁、强握等原始反射及精神症状。4、脉络膜前动脉闭塞常引起三偏症状群,特点为偏身感觉障碍重于偏瘫，而对侧同向偏盲又重于偏身感 觉障碍,有的尚有感觉过度、丘脑手、患肢水肿等。二、后循环脑梗塞（POCI）1、椎基底动脉梗塞灶在脑干、小脑、丘脑、枕叶及颞顶枕交界处.基底动脉主干闭塞常引起广泛的桥 脑梗塞，可突发眩晕、呕吐、共济失调，迅速出现昏迷、面部与四肢瘫痪，去脑强直、 眼球固定、瞳孔缩小、高热、甚至呼吸及循环衰竭死亡。椎基底动脉体征的共同特点是下列之一（1）交叉性
4、瘫痪：同侧脑神经瘫（单或多）伴对侧运动和/或感觉功能缺失;（2）双侧运动和/或感觉的功能缺失.（3）眼的协同功能障碍（水平或纵向）,（4）小脑功能缺失不伴同侧长束征（5）孤立的偏盲或同侧盲。较常见的综合症有：中脑腹侧综合征（大脑脚综合症,Weber综合征）供应中脑的基底动脉穿通支闭塞引起，表现为病侧动眼神经麻痹（瞳孔散大，对光反射 消失、眼球向内、上、下活动受限），对侧椎体束受损（对侧中枢性偏瘫） 脑桥上外侧综合征：小脑上动脉阻塞所致，故又称小脑上动脉综合症.主要临床表现有: 眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭核损害） 两眼向病灶侧水平凝视不能（脑桥侧视中枢损害） 同侧肢体共济失调（脑桥臂、结合
5、臂、小脑齿状核损害）； 同侧 Horner 综合征（下行交感神经损害） 同侧面部感觉障碍（三叉神经感觉束损害）和对侧痛觉、温度觉障碍（脊髓丘脑束损 害）; 对侧下肢深感觉障碍（内侧丘系外侧部分损害）脑桥腹外侧（腹下部）综合征（MillardGubler综合征）供应脑桥的旁中央支（一说为小脑下前动脉）闭塞,表现为病侧外展神经（眼球外展受限） 和面神经周围麻痹（皱额、闭眼、鼓腮不能、鼻唇沟变浅，口角歪向对侧），对侧锥体 束受损，出现对侧中枢性偏瘫。若损害内侧丘系和脊髓丘脑束，可出现对侧偏身感觉障 碍。延髓背外侧综合征（wallenberg综合征）过去认为是小脑后下动脉（PICA）闭塞引起故又称小脑
6、后下动脉综合征，现证实10%由PICA引起，75%由一侧椎动脉闭塞引起。余下由基底动脉闭塞引起.典型临床表现为I、突发眩晕、恶心、呕吐、眼震（前庭外侧核及内侧纵束受损）II、同侧面部痛温觉丧失（三叉神经脊髓束及核受累）III、吞咽困难、构音障碍、同侧软腭提升不能、声带瘫痪和咽反射消失（舌咽迷走神经受损）IV、同侧共济失调（绳状体及脊髓小脑束损害）V、对侧躯体痛温觉丧失（脊髓丘脑侧束受累）VI、同侧 Horner 综合征：（眼睑下垂、瞳孔缩小和眼球内陷,为交感神经下行纤维受损 表现）。延髓内侧综合征（Dejerine综合征）椎动脉及其分支或基底动脉后部血管阻塞,引起延髓锥体发生梗死时产生同侧舌肌
7、麻痹（XII 脑神经损害）和萎缩，对侧上下肢中枢性瘫痪以及触觉、位置觉、振动觉减退或 丧失。基底动脉尖综合征 基底动脉顶端的主要分支（左右大脑后动脉，后交通支,左右小脑上动脉及供应丘脑下 部、间脑和中脑的的许多交通支）闭塞引起，临床表现为视觉障碍，不同程度的动眼神 经损害,意识障碍，行为异常，意向性震颤，小脑性共济失调，偏侧投掷及异常运动,肢 体不同程度的瘫痪或锥体束征等.闭锁综合征主要病灶位于脑桥腹侧（双侧脑桥基底部损害）,大部分由于基底动脉脑桥旁中央支闭塞 引起.出现双侧皮质脊髓束和支配三叉神经以下的皮质脑干束损害，表现为患者四肢及 面部的瘫痪，意识清楚，但不能张口说话及吞咽，仅保存睁闭眼
8、和和眼球垂直运动功能, 并能以此表达自己的意思。2、大脑后动脉 闭塞时引起枕叶视皮质梗塞，可有对侧偏盲（黄斑回避）；也可出现无视野缺损或不能 用视野缺损解释的其它视知觉障碍（识别可见物体、图片、颜色或图形符号的能力丧失）. 中央支闭塞可导致丘脑梗塞，表现为丘脑综合症：对侧偏身感觉减退，感觉异常和丘脑 性疼痛和锥体外系症状。3、小脑梗塞少见，临床上难以与小脑出血鉴别。除可伴脑干体征外，典型表现为急性小脑综合征:偏侧肢体共济失调，肌张力降低，平 衡和站立不稳，严重眼球震颤、眩晕、呕吐，但在最初数小时内无头痛和意识障碍，随 后出现继发性脑水肿、颅内高压表现类似脑出血。*OCSP 临床分型标准：1全前
9、循环梗塞（TACI）表现为三联征，及完全 MCA 综合征的表现： 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍） 同向偏盲 对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和/或感觉障碍。2. 部分前循环梗塞（PACI）脑损害没有 TACI 广泛，常只有以上三联征的两个，或只有高级神经活动的障碍，或感觉运动缺损较 TACI 局限.可以为以下任一表现： 运动或感觉缺损+偏盲； 运动或感觉障碍+高级大脑功能缺损； 高级大脑功能缺损+偏盲； 单纯运动或感觉障碍，但较LACI局限（单肢轻瘫） 单独的高级大脑功能障碍，当超过其一时，必须损害在同侧半球，与LACI不同，在 于出现了高级皮质功能障
10、碍，而运动感觉缺损没有那么局限.3. 后循环梗塞（POCI）表现为各种程度的椎基底动脉综合征： 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉） 双侧感觉运动障碍 双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损4. 腔隙性梗塞（LACI）表现为腔隙综合征，即:纯运动轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙 构音不良综合征等。蛛网膜下腔出血（SAH）BNC 脑血管病临床指南一、诊断及辅助检查（1）CT 检查突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH。患者主诉”一生中最严 重的头痛，应考虑到SAH。确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和/或脑脊液均匀一 致血性，一般在12小时内只作C
11、T。超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。 SAH的CT诊断率为90%以上，特别是脑干周围的基底池、侧裂池、纵裂池若出血极少 或出血后数天，CT检查可能是阴性。此时，腰穿发现蛛网膜下腔出血或CSF黄变提示最 近有出血。（2）脑脊液检查用传统方法不能确定是SAH还是误穿出血时，一定作脑脊液分光光度检查。（3）利用 CT 上血液浓缩区判定动脉瘤的部位: 出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。 鞍上池不对称出血提示颈内动脉系统的动脉瘤。 外侧裂出血提示大脑中动脉动脉瘤. 额叶半球间裂基底部出血提示前交通动脉的动脉瘤。（4）脑血管造影明确病因 脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内
12、或三周后。二、一般治疗建议：蛛网膜下腔出血数小时内进行一般治疗（表20）。三、抗血管痉挛治疗脑血管痉挛是在SAH后，颅底容量大血管迟发性收缩，常在血管造影或脑血流上表现为 受累血管远端区域的灌注减少。造影上血管痉挛有典型的短暂过程一出血后35天开 始，514天狭窄到最大,24周后逐渐恢复。约半数病例血管痉挛表现为迟发性神经系 统缺损,可缓解或发展为脑梗死。1520的患者标准治疗后发生脑卒中或死于血管建议:尽早应用尼莫地平以减少SAH相关的严重神经功能缺损。尼莫地平可减少SAH相关的严重神经功能缺损，临床状况良好的患者（Hunt & Hess分级 I、II、III级）应尽早给药QOmg20mg,
13、静点lmg/h,连续14天），此期最易因血管 痉挛导致神经功能缺损。最近的研究表明：尼莫地平还能降低W、V级患者的死亡率和 致残率。在上述剂量下,一些患者会出现低血压,可减慢速度或减量。经回顾性研究还未 有其它专门针对SAH有效的治疗药物。四、抗纤溶治疗 最常用的抗纤溶剂是6氨基己酸，通常每天24克,连用3天。3天后改为8克/日，一 天一次，维持3周或维持到手术前（IV证据水平，A级推荐）然而，必须注意抗纤 溶治疗可能会并发脑缺血，需同时联合应用钙拮抗剂。五、脑脊液置换术SAH患者出现急性脑积水、剧烈头痛，可考虑腰椎穿刺放脑脊液，每次缓慢放液1020ml, 每周2次，可降低颅内压，减轻头痛.但
14、需注意诱发脑疝、颅内感染、再出血的危险性。六、外科手术治疗建议:临床状况良好（Hunt & Hess分级I、II、III级）的患者应尽早手术（最好发病后 3天内或3周后）.需明确动脉瘤的部位、引起出血的动脉瘤、患者临床分级。动脉瘤手术可及且无影响手 术的内科疾病，临床状况良好（Hunt & Hess分级I、II、III级）的患者应尽早手术（最 好入院后24小时以内）。对于不适合手术的病例，可考虑血管内治疗.Hunt & Hess 分级W、V级别的脑积水患者需急诊脑室引流。脑内血肿的W、V级患者，应手术清除 血肿、急诊夹闭动脉瘤以挽救生命。而对此类患者手术治疗出血源，预后将更差。若出 现严重的血
15、管痉挛伴梗死，应推迟手术.七、蛛网膜下腔出血的并发症及其处理（一）脑积水建议：（1）SAH后约20%的病例并发急性（梗阻性）脑积水（72小时内脑室扩大）。推荐脑室引 流术，尽管会增加再出血和感染（IVV级证据，C级推荐）。处置方法：观察24小 时；脑脊液置换；脑室引流。（2）SAH后常发生慢性（交通性）脑积水。推荐对症状性患者行暂时或永久性脑脊液引 流（IVV级证据，C级推荐）。SAH后常发生脑室扩大，病因通常为脑室内出血导致梗阻性脑积水；SAH急性脑积水更多 地发生在临床症状重的患者。诊断依赖于影象，许多患者无症状，只有一部分病例需分 流术改善临床状态。对于SAH后急性脑积水和意识水平减退的患者，一般推荐脑室引流术;约50%80%的此 类病例引流术后有不同程度的改善。（二）再出血减少可能引起再出血的因素。病人需卧床，减少刺激。使用止痛药控制疼痛。使用镇静 剂。规律使用大便软化剂和缓泻剂。这些措施目的是避免血压升高，以免颅内压升高引 起再出血.如果可能，手术是最好的预防再出血的方法。（三）低钠血症建议：（1）SAH后低血钠的治疗应包括血管内输注等渗液体（IIIIV证据，C级推
