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1、激光角膜屈光手术知情同意书患者姓名： 性别： 年龄： 门诊就诊号：一、激光角膜屈光手术包括：1.全飞秒激光 SMILE 手术（飞秒激光小切口基质微透镜取出术） 2.全激光 FS-LASIK 手术（飞秒联合准分子激光原位角膜磨镶术） 3.个体化 LASIK（SBK）手术（准分子激光原位角膜磨镶术）4.个体化 LASEK 手术（准分子激光上皮下角膜磨镶术）等。激光角膜屈光手术是矫正屈光不正（近视、远视、散光）的有效方法。二、手术目的是摘除现有的眼镜或降低现有眼镜的度数，并不能从病 因上根治屈光不正。其他矫正方法还包括框架眼镜、角膜接触镜或眼内屈 光手术。三、手术的效果除与医生的技术和设备等因素有关
2、外，还与患者的自 身条件、屈光不正的程度及其稳定情况、术中配合程度、术后复查用药等 多个因素有关。四、手术可能出现的情况：1.如术中患者配合不佳，可能无法完成手术或需要改变手术方式；2.LASIK 术中有发生角膜瓣形成不良而需中断手术的可能，待伤口愈合 后再次手术；3.如遇机器设备突然故障，有需改期手术的可能； 4.术后视力一般会达到术前最佳矫正视力；5.角膜薄、度数高的患者，手术只能降低度数，有术后残留度数的可 能，仍需戴低度数眼镜；6.年龄小或屈光状态不稳定的近视患者，有术后再发生近视的可能；7. 因个体对激光的敏感程度和术后角膜生物力学改变程度不同，术后 有过矫、欠矫和屈光回退的可能。一
3、般来说，屈光回退与患者术前屈光状 态有关，度数越高，术后出现回退的可能性越大，有条件的可行增效手术；8.老视或白内障术后的患者，因调节力降低或消失，术后无法保证同 时拥有理想的远视力和近视力；9.少数高度近视患者，近视度数呈阶段性或持续性进行性发展，医学 上称为进行性或病理性近视，本病于术前无法完全确定，因此，有出现术 后近视继续发展的可能；10.手术不能改善、也不会加重近视患者（尤其高度近视）本身所致并 发症（如玻璃体混浊、视网膜出血、变性、裂孔及脱离、并发性白内障等）， 近视所致的并发症严重时会影响视力，因此术后仍需定期行眼底检查；11.角膜屈光手术本身并不会导致圆锥角膜的发生，但因切削一
4、定的角 膜厚度可能使原有的临床前期病变提早发病，圆锥角膜是一种与遗传相关 的角膜进行性变薄、扩张，导致视力下降的角膜病变，病因尚未明确，临 床前期的圆锥角膜难以在术前确诊，病情严重可能需要做角膜移植手术；12.屈光手术与其他手术一样存在感染的可能，如遇严重感染，有严重 影响视力的可能；13.术后为减轻伤口的炎症反应和抑制瘢痕生成，需常规滴用激素类眼 药水，极少数患者可出现眼压升高，应定期复查；14.术后早期会有疼痛、刺激症状，恢复期间会有眼部干涩、阅读困难、 眩光、夜视力下降、夜间驾车困难等可能，个别患者有上诉症状持续存在 的可能；15.少数患者 LASIK 术后有角膜瓣下上皮植入的可能，严重者可出现角 膜瓣融解，影响视力；16.LASIK 术后尽量避免眼部外伤，否则有角膜瓣移位、皱褶的可能， 严重者即使复位后也会出现散光增加、视力下降的可能；17.LASEK 术有术后发生角膜上皮下混浊，激素性高眼压的可能，严 重者明显影响视力；18.其他目前尚未认知的并发症；19.补充：患者自愿同意自己的病历资料用于临床研究。经医师术前告知，我对上诉情况已充分理解，自愿接受手术，如遇 上诉情况，我将积极配合医师做相应处理。患者签字： 年 月 日医师签字： 年 月 日
