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1、医院手术知情同意告知书科别 床号 姓名 性别 年龄 岁 住院号术前诊断：拟行手术名称：拟行手术日期： 年 月 日 时 分一、手术目的和益处：二、手术中可能发生的并发症、意外及危险：口本次手术可能存在有一定的风险；手术中使用的药物可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状和发生严重的过敏性休克，甚至危及生命；口突发大量出血，无法有效控制；口因病变复杂、特殊等导致组织器官损伤；口病灶无法切除或全部切除；口术中因解剖位置及关系变异更改手术方式；口术中突发意外，出现心、肺、肾或其他重要器官功能衰竭，危及生命。 各专业手术中特殊告知事项：(1) (2)(3) (4)(5) (6)三、手术后可能发生的并发
2、症、意外及危险：术后感染，包括切口感染、肺部感染、泌尿系感染，胸、腹腔感染等，严重者可能导致败血症、休克、生命危险；术后伤口出血，吻合口出血，凝血功能紊乱，播散性血管内凝血(DIC),生命危险，必要时行二次手术；口术后伤口愈合不良，积液，感染，脂肪液化，皮缘坏死，伤口裂开，切口疝等；由于手术创伤引发的脏器功能不全、功能衰竭、甚至危及生命；口危重病人术后需转入重症监护病房监护治疗。各专业手术后特殊告知事项：(1) (2)(3) (4)(5) (6)四、除建议的手术方式外，其他可供选择的治疗方案有： 五、其他风险、意外及危险：1、如果患有高血压，心脏病，糖尿病，肝肾功能不全，静脉血栓等疾病或者有吸
3、烟史，以 上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。2、如果体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。3、其他六、出现上述各种并发症的治疗对策：上述并发症出现后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症处理的同时向家属紧 急征求意见；对来不及征求家属意见，而且需要施行紧急心肺复苏、电除颤、气管插管、 深静脉置管等抢救生命的紧急措施，先抢救后告知，希望得到您及家属的同意和理解。七、手术用药及用物的告知：手术中可能使用自费药品手术中可能出现使用自费医疗物品、耗材手术医师依手术中实际情况，向患者家属提出患者术后需住重症监护治疗的建议。患者/授权委托人意见： _
4、患者/授权委托人签名： 签名时间： 年 月 日 _时 分八、患者/授权委托人意见：我已对上述手术知情同意告知书中各项内容有了全面的了解，同意由贵院 _ _ _ _ _ _ 科施行该项手术，我理解本次手术存在的风险，我并未得到治疗百分之百无风险的许诺，若在手术时发生意外或紧急情况，我同意接受贵院的紧急抢救处置。患者意见： 患者签名： 签名时间： _ 年 _月 日 时 分如果患者无法签署手术知情同意告知书，请其授权的委托人在此签名：患者授权委托人意见： 与患者关系： 授权委托人签名： 委托人联系方式： 签名时间： 年_ 月 日 _ 时 分九、医师陈述：我已经告知患者/患者授权委托人将要进行的手术方式，此次手术的目的和益处，可能发生 的并发症和风险，以及可供选择的其他手术方法，并且解答了患者/患者授权委托人关于此 次手术的相关问题。管床医师签名： 签名时间： 年 月_ 日 _时_ 分手术医师签名： 签名时间： 年 月_ 日 时 分说明：1、此手术知情同意告知书无手术医师、患者/患者委托人签字则无效。2、因患者本人不宜履行手术知情同意告知书签字时，可由患者委托人代签字，并按卫生部病历书写基本规范第一章第十条执行。
