颈椎病诊治与康复指南

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1、颈椎病诊治与康复指南第一部分、，一 、前言颈椎病（Cervical Spondylosis）是一种常见病和多发病，其患病率约为3.8%-17.6%, 男女之比约为 6：1。第二届全国颈椎病专题座谈会（1992 年，青岛）明确了颈椎病定义： 即颈椎椎间盘退行性改变及其继发病理改变累及其周围组织结构（神经根、脊髓、椎动脉、 交感神经等），出现相应的临床表现。仅有颈椎的退行性改变而无临床表现者则称为颈椎退 行性改变。随着现代从事低头工作方式人群增多，如电脑、空调的广泛使用，人们屈颈和遭受风寒 湿的机会不断增加，造成颈椎病的患病率不断上升，且发病年龄有年轻化的趋势。第二部分颈椎病的分型根据受累组织和结

2、构的不同，颈椎病分为：颈型（又称软组织型）、神经根型、脊髓型、交 感型、椎动脉型、其他型（目前主要指食道压迫型）。如果两种以上类型同时存在，称为“混 合型”。一颈型颈椎病： 颈型颈椎病是在颈部肌肉、韧带、关节囊急、慢性损伤，椎间盘退化变性，椎体不稳， 小关节错位等的基础上，机体受风寒侵袭、感冒、疲劳、睡眠姿势不当或枕高不适宜，使颈 椎过伸或过屈，颈项部某些肌肉、韧带、神经受到牵张或压迫所致。多在夜间或晨起时发病， 有自然缓解和反复发作的倾向。3040 岁女性多见。二神经根型颈椎病 神经根型颈椎病是由于椎间盘退变、突出、节段性不稳定、骨质增生或骨赘形成等原因 在椎管内或椎间孔处刺激和压迫颈神经根

3、所致。在各型中发病率最高，约占60-70%，是临 床上最常见的类型。多为单侧、单根发病，但是也有双侧、多根发病者。多见于 30-50 岁者， 一般起病缓慢，但是也有急性发病者。男性多于女性1 倍。三. 脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病的发病率占颈椎病的12-20%，由于可造成肢体瘫痪，因而致残率高。通 常起病缓慢，以 40-60岁的中年人为多。合并发育性颈椎管狭窄时，患者的平均发病年龄比 无椎管狭窄者小。多数患者无颈部外伤史。四. 交感型颈椎病 由于椎间盘退变和节段性不稳定等因素，从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激，产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病症状繁多，多数表现为交感神经兴奋症状，少数为交感

4、神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维，当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉，导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时，还常常伴 有的椎-基底动脉系统供血不足的表现。五. 椎动脉型颈椎病正常人当头向一侧歪曲或扭动时，其同侧的椎动脉受挤压、使椎动脉的血流减少，但是 对侧的椎动脉可以代偿，从而保证椎-基底动脉血流不受太大的影响。当颈椎出现节段性不 稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压；椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘 可以直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维，使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流 瞬间变化，导致椎-基底供血不全而出现症状，因此不伴有椎动

5、脉系统以外的症状。表一.颈椎病患者脊髓功能状态评定（17 分法）I. 上肢运动功能（4 分） 自己不能持筷或勺进餐（0 分） 能持勺，但是不能持筷（1 分） 虽然手不灵活，但是能持筷（2 分） 能持筷及做一般家务劳动，但手笨（3 分） 正常（4 分）II. 下肢运动功能（4分）不能行走（0 分） 即使在平地行走也需用支持物（1 分） 在平地行走可不用支持物，但上楼时需用（2 分） 平地或上楼行走不用支持物，但下肢不灵活（3 分） 正常（ 4 分）III. 感觉（6分）明显感觉障碍（0 分） 有轻度感觉障碍（1 分） 正常（2 分）VI膀胱功能（3分） 尿潴留（0 分） 高度排尿困难，尿费力，尿

6、失禁或淋漓（1 分） 轻度排尿困难，尿频，尿潴留（2 分） 正常（ 3 分）表二.颈椎病患者脊髓功能状态评定（40 分法）I. 上肢功能（左右分查，共16分）无使用功能（0 分）勉强握食品进餐，不能系扣写字（2 分）能持勺子进餐，勉强系扣，写字扭曲（4 分） 能持筷子进餐，能系扣，但不灵活（6 分） 基本正常（8 分）II. 下肢功能（左右不分，共12分）不能端坐，站立（0 分）能端坐，但不能站立（ 2 分）能站立，但不能行走（4 分）扶双拐或需人费力搀扶勉强行走（6 分） 扶单拐或扶梯上下楼行走（8 分） 能独立行走，跛行步态（10 分） 基本正常（12分）III. 括约肌功能（共6分）尿潴

7、留，或大小便失禁（0 分）大小便困难或其它障碍（3 分）基本正常（ 6 分）VI.四肢感觉（上下肢分查，共4分）麻、痛、紧、沉或痛觉减退（0 分）基本正常（ 2 分）V.束带感觉（躯干部，共2分） 有紧束感觉（0 分） 基本正常（ 2 分）第三部分颈椎病的临床表现一. 颈型颈椎病： 1颈项强直、疼痛，可有整个肩背疼痛发僵，不能作点头、仰头、及转头活动，呈斜颈姿 势。需要转颈时，躯干必须同时转动，也可出现头晕的症状。2少数患者可出现反射性肩臂手疼痛、胀麻，咳嗽或打喷嚏时症状不加重。3.临床检查：急性期颈椎活动绝对受限，颈椎各方向活动范围近于零度。颈椎旁肌、胸1 胸7 椎旁或斜方肌、胸锁乳头肌有压

8、痛，冈上肌、冈下肌也可有压痛。如有继发性前斜角肌 痉挛，可在胸锁乳头肌内侧，相当于颈3颈6横突水平，扪到痉挛的肌肉，稍用力压迫， 即可出现肩、臂、手放射性疼痛。二. 神经根型颈椎病1. 颈痛和颈部发僵，常常是最早出现的症状。有些患者还有肩部及肩胛骨内侧缘疼痛。2. 上肢放射性疼痛或麻木。这种疼痛和麻木沿着受累神经根的走行和支配区放射，具有特 征性，因此称为根型疼痛。疼痛或麻木可以呈发作性、也可以呈持续性。有时症状的出现与 缓解和患者颈部的位置和姿势有明显关系。颈部活动、咳嗽、喷嚏、用力及深呼吸等，可以 造成症状的加重。3患侧上肢感觉沉重、握力减退，有时出现持物坠落。可有血管运动神经的症状，如手

9、部 肿胀等。晚期可以出现肌肉萎缩。4临床检查：颈部僵直、活动受限。患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、肩胛骨内侧缘以 及受累神经根所支配的肌肉有压痛。椎间孔部位出现压痛并伴上肢放射性疼痛或麻木、或者 使原有症状加重具有定位意义。椎间孔挤压试验阳性，臂丛神经牵拉试验阳性。仔细、全面 的神经系统检查有助于定位诊断。三. 脊髓型颈椎病 1多数患者首先出现一侧或双侧下肢麻木、沉重感，随后逐渐出现行走困难，下肢各组肌 肉发紧、抬步慢，不能快走。继而出现上下楼梯时需要借助上肢扶着拉手才能登上台阶。严 重者步态不稳、行走困难。患者双脚有踩棉感。有些患者起病隐匿，往往是自己想追赶即将 驶离的公共汽车，却突然发现双

10、腿不能快走。2出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛，双手无力、不灵活，写字、系扣、持筷等精细动作难 以完成，持物易落。严重者甚至不能自己进食。3躯干部出现感觉异常，患者常感觉在胸部、腹部、或双下肢有如皮带样的捆绑感，称为“束 带感”。同时下肢可有烧灼感、冰凉感。4部分患者出现膀胱和直肠功能障碍。如排尿无力、尿频、尿急、尿不尽、尿失禁或尿潴 留等排尿障碍，大便秘结。性功能减退。病情进一步发展，患者须拄拐或借助他人搀扶才能行走，直至出现双下肢呈痉挛性瘫痪，卧 床不起，生活不能自理。5临床检查：颈部多无体征。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区，深感觉多正 常，肌力下降，双手握力下降。四肢肌张力增高，可

11、有折刀感；腱反射活跃或亢进：包括肱 二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射；髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性：如上 肢Hoffmann征、Rossolimo征、下肢Barbinski征、Chacdack征。浅反射如腹壁反射、提 睾反射减弱或消失。如果上肢腱反射减弱或消失，提示病损在该神经节段水平。四. 交感型颈椎病 1头部症状：如头晕或眩晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛，睡眠欠佳、记忆力减退、注 意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。2眼耳鼻喉部症状：眼胀、干涩或多泪、视力变化、视物不清、眼前好象有雾等；耳鸣、 耳堵、听力下降；鼻塞、 “过敏性鼻炎”，咽部异物感、口干、声带疲劳等；味觉改变等。3

12、胃肠道症状：恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。 4心血管症状：心悸、胸闷、心率变化、心律失常、血压变化等。5面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒或发热，有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或 走行分布。以上症状往往与颈部活动有明显关系，坐位或站立时加重，卧位时减轻或消失。颈部活动多、 长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显，休息后好转。6临床检查：颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时还可伴 有心率、心律、血压等的变化。五. 椎动脉型颈椎病 1发作性眩晕，复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部 位置改变有关。2下肢突然无力

13、猝倒，但是意识清醒，多在头颈处于某一位置时发生3偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪，发作性昏迷。第四部分颈椎病的诊断标准一临床诊断标准1. 颈型：具有典型的落枕史及上述颈项部症状体征；影像学检查可正常或仅有生理曲度改变 或轻度椎间隙狭窄，少有骨赘形成。2神经根型：具有根性分布的症状（麻木、疼痛）和体征；椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉 试验阳性；影像学所见与临床表现基本相符合；排除颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、 腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等）所致的疼痛。3脊髓型：出现颈脊髓损害的临床表现；影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄，并证 实存在与临床表现相符合的颈脊髓

14、压迫；除外进行性肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、 脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎等。4交感型：诊断较难，目前尚缺乏客观的诊断指标。出现交感神经功能紊乱的临床表现、 影像学显示颈椎节段性不稳定。对部分症状不典型的患者，如果行星状神经节结封闭或颈椎 高位硬膜外封闭后，症状有所减轻，则有助于诊断。除外其他原因所致的眩晕：（1）耳源性眩晕：由于内耳出现前庭功能障碍，导致眩晕。如美尼耳氏综合征、耳内听动 脉栓塞。（2）眼源性眩晕：屈光不正、青光眼等眼科疾患。（3）脑源性眩晕：因动脉粥样硬化造成椎-基底动脉供血不全、腔隙性脑梗塞；脑部肿瘤； 脑外伤后遗症等。（4）血管源性眩晕：椎动脉的

15、V1和V3段狭窄导致椎-基底动脉供血不全；高血压病、冠 心病、嗜铬细胞瘤等。（ 5）其他原因：糖尿病、神经官能症、过度劳累、长期睡眠不足等。 5椎动脉型：曾有猝倒发作、并伴有颈性眩晕；旋颈试验阳性；影像学显示节段性不稳定 或钩椎关节增生；除外其他原因导致的眩晕；颈部运动试验阳性。二影象学及其其它辅助检查X 线检查是颈椎损伤及某些疾患诊断的重要手段，也是颈部最基本最常用的检查技术，即使 在影像学技术高度发展的条件下，也是不可忽视的一种重要检查方法。X 线平片对于判断损伤的疾患严重程度、治疗方法选择、治疗评价等提供影像学基础。常拍 摄全颈椎正侧位片，颈椎伸屈动态侧位片，斜位摄片，必要时拍摄颈1-2 开口位片和断层片。 正位片可见钩椎关节变尖或横向增生、椎间隙狭窄；侧位片见颈椎顺列不佳、反曲、椎间隙 狭窄、椎体前后缘骨赘形成、椎体上下缘（运动终板）骨质硬化、发育性颈椎管狭窄等；过 屈、过伸侧位可有节段性不稳定；左、右斜位片可见椎间孔缩小、变形。有时还可见到在椎 体后缘有高密度的条状阴影颈椎后纵韧带骨化（ Ossification of posterior longitudinal ligament, OPLL）。颈椎管测量方法（见图1）：在颈椎侧位X线片上，C3到C6任何一个椎节，椎管的中矢状径与椎体的中矢状径的比值 如果小于或等于 0.75，即诊断为发育性颈椎管狭窄。节段性不稳