骨科手术记录模板

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1、For personal use only in study and research; not for commercial useFor personal use only in study and research; not for commercial use膝关节查体:膝关节外观正常/肿胀/屈曲畸形，股四头肌外观正常7萎缩,股四头肌肌力V级，步态正常/跛 行，力线正常/异常，大腿周经：髌上10cm左侧38cm，右侧38cm，膝关节活动度正常/受 限，主动活动:右 0（伸）140（屈），左 0（伸）140（屈），被动活动:右0（伸） 140（屈），左0（伸）140（屈），浮髌试验阴性/

2、阳性，髌股关节研磨试验阴性/阳性、 恐怖试验阴性/阳性， McMurray 试验阴性/阳性， Lachman 试验阴性/阳性，轴移试验阴性/阳 性，抽屉试验阴性/阳性，内外侧应力试验阴性/阳性。肩关节查体： 肩关节外观畸形/萎缩/肿胀，胸锁关节/肩峰/大结节/肱二头肌肌腱/冈下肌/结节间沟/小结节/ 冈上肌/小圆肌压痛（弹响），肩关节活动度：前屈 180，后伸 70（主动/被动），水平内 收 45，外展 180， 0位内旋 90、90位内旋 45，外旋 45。疼痛弧 60-120 /150-180,Neers 征阴性/阳性， Hawkins 阴性/阳性，外展牵引抗阻试验阴性/阳性， Yerga

3、son 试验阴性/阳性，Speed试验阴性/阳性，Hawkins征阴性/阳性，Drop Arm试验阴性/阳性，夕卜 展/内旋/外旋抗阻疼痛（无力），Belly-press试验阴性/阳性，Lift-off试验阴性/阳性，OBrien 试验阴性/阳性，Crank试验阴恂阳性，研磨试验阴性/阳性，前/后方移位（0 1+2+3+）,肩恐 怖试验阴性/阳性， Dugas 征阴性/阳性。手术记录 关节镜手术记录：1. 肩关节镜肱二头肌长头腱固定术：手术切口：右肩关节后侧、外侧及前侧约0.5cm，右肩 关节前外侧切口长约3cm。探查所见：右肩袖部靠近肱二头肌建部分损伤，右肱二头肌长头 腱自结节间沟脱出到肩胛

4、下肌前方，右盂肱关节滑膜增生，关节囊略增厚，前后侧盂唇正常。 上盂唇呈IV度损伤。手术步骤：右肩关节后侧、外侧及前侧约0.5cm，直达关节腔，关节 腔内放置出水管。置入关节镜和操作器械，探查如上。清理增生滑膜组织，对增厚关节囊进 行松解，右侧肩关节活动度正常，切断滑脱的二头肌腱，将肱二头肌腱牵出，应用编织缝合 肱二头肌腱4.5cm，于右侧肩关节前外侧做长约3cm切口，分离三角肌，显露结节间沟，于 结节间沟钻入导针，钻入7mm骨钻，深度2.5cm,肘关节屈曲位，将编织缝合肱二头肌腱引 入骨隧道，拧入 7*23MM 的可吸收螺钉固定，被动伸屈肘关节见肱二头肌腱固定牢固，肌 腱张力好。生理盐水冲洗关

5、节腔，关节腔内留置引流管，缝合各切口，无菌纱布包扎。术毕。 C型臂拍X片示：关节腔内同术前对照。2. 髋关节镜探查清理术手术切口：右髋关节外侧及前外侧两处长约 1cm 横行切口。探查所见：关节腔内有淡红色 积液，约 ml,髋关节囊滑膜明显增厚、炎性充血、增生，触之易出血。股骨头关节面软 骨有明显损伤，大面积剥脱，软骨下骨外露。髋臼关节面软骨部分剥脱，关节下骨外露。屈 伸髋关节时关节面对位关系良好。手术步骤：麻醉成功后，仰卧位于双下肢牵引床上，手术 区常规消毒铺巾，中立位牵引患肢，床旁透视下分别经髋关节外侧、前外侧刺入空心腰穿针， 刺入关节腔内，以上述两针为标记取患侧髋关节外侧及前外侧两处长约

6、1cm 横行切口，直 达关节腔，分别置入关节镜和操作器械，探查关节腔如上。用刨削器刨除增生的滑膜，蓝钳 取出剥脱的关节软骨组织，射频消融损伤的软骨面。魔钻于裸露的软骨下骨钻孔数个，间隔 0.5cm，深度2mm,生理盐水冲洗关节腔，关节腔内留置引流管，缝合各切口，无菌纱布包 扎。术毕。C型臂拍X片示：关节腔内同术前对照。3. 左踝关节探查清理及左下胫腓关节损伤内固定术手术切口：左踝前内、外侧分别长约0.5cm的横行切口及左外踝长约0.5cm的纵行切口。探 查所见：左踝关节腔内无明显积液，左内踝胫骨前缘骨质增生，踝关节大部软骨尚可，内踝 及外踝滑膜增生明显，外踝下胫腓关节处软骨损伤较重，探针探查左

7、下胫腓关节不稳定，剥 离后分离约5mm,踝关节背伸活动后胫腓关节分离明显。手术步骤：麻醉成功后，患者取 仰卧位，左大腿近端束气囊止血带备用，术野常规碘酒、酒精依次消毒，铺无菌单。患肢抬 高驱血，止血带加压止血，在左踝前内外侧分别长约0.5cm的横行切口，置入关节镜和操作 器械，探查关节腔，术中所见如上所述，刨削增生的滑膜，显露下腓骨，下胫腓关节间隙良 好。再次关节镜探查下胫腓关节挤压稳定，间隙消失，踝关节背伸下胫腓关节无异常活动、 无分离。庆大盐水冲洗关节腔及切口，缝合各切口，无菌敷料包扎。石膏托外固定。术毕。4. 右肘关节镜探查清理、左足外侧肿物切除术手术切口：右肘关节内外侧及后侧切口 5处

8、，每处长约0.5cm；左足外侧横行切口长约2cm。 探查所见：肘关节腔内可见少量淡黄色关节液，右肘关节内可见肱骨滑车处软骨大面积剥脱， 边缘骨质增生，关节间隙狭窄，桡骨小头及冠状突处骨质增生明显。左足外侧皮下可见一大 小约1.5cmX 1.5cm的肿物，质软，有包膜，边缘与周围组织粘连。手术步骤：麻醉成功后， 右上臂近端放置气囊止血带，手术区域常规碘酒、酒精依次消毒，铺无菌单。取右肘关节内 外侧3处及后侧2处，做横行切口，长度均约5mm,直达关节腔，肘关节后上方另戳口， 关节腔内放置出水管。置入关节镜和操作器械，探查关节腔，肘关节腔内见少量淡黄色关节 液，右肘关节内可见肱骨滑车处软骨大面积剥脱

9、，边缘骨质增生，关节间隙狭窄桡骨小头及 冠状突处骨质增生明显。刨削增生的滑膜，髓核钳咬除增生的骨质，被动活动肘关节，伸直 约 10度，屈曲约 100度；放松止血带，术中止血带起止时间90分钟。庆大霉素盐水冲洗关 节腔，关节腔放置引流管，无菌纱布加压包扎。左下肢消毒铺单后，于左足外侧行横行切口， 长约2cm，异常切开皮肤、皮下组织，见一大小约1.5cm*1.5cm的肿物，质软，有包膜，边 缘与周围组织粘连，完整切除后送病理，庆大霉素盐水冲洗伤口，见无明显活动性出血，依 次缝合切口，无菌敷料包扎伤口，术毕，患者安返病房。5. 右侧腕管关节镜下腕横韧带切开减压术手术切口：右上肢近端腕横纹与掌长肌腱交

10、点尺侧横行1.5cm切口、拇指外展90度尺侧延 长线与中指尺侧延长线90度交角平分线斜行1cm切口。探查所见：腕横韧带紧张，正中神 经受压。手术步骤：麻醉成功后，右上臂近端放置气囊止血带，手术区常规碘酒、酒精依次 消毒，铺无菌单。取右上肢近侧腕横纹与掌长肌腱交点尺侧横行1.5cm切口、拇指外展90 度尺侧延长线与中指尺侧延长线90度交角平分线斜行1cm切口。置入关节镜和操作器械， 探查关节腔，探查如上所见。在关节镜监视下钩形刀将腕横韧带纵行完全切开。查：腕横韧 带完全切开，正中神经压迫解除。放松止血带，术中止血带起止时间30分钟。无菌敷料加 压包扎。术毕。6. 右腕关节镜探查清理术手术切口：取

11、lister结节远端1cm处切口，尺骨远端、尺侧腕伸肌腱桡侧及三角骨近端之间 切口，均约0.5cm。探查所见：术中见三角纤维软骨复合体自掌侧向背侧斜行裂伤，约0.7cm。 桡骨三角韧带损伤，无断裂。桡舟头韧带及桡舟月韧带无损伤，三角骨未见明显骨折及碎块。 手术步骤：术中去lister结节远端1cm处穿刺，针掌10度，注入5ml灌注液，在注射口处 切开皮肤和关节囊，置入关节镜，用18 号针在尺骨远端、尺侧腕伸肌腱桡侧及三角骨近端 之间穿刺进入尺侧腕关节，见有灌注液流出，探查所见如上所述。刨削器清理关节腔内游离 软骨碎块，自三角纤维软骨复合体尺偏掌侧植入PDS线，垂直裂伤缝合固定。探查见三角 纤维

12、软骨对位及张力尚可。最后于水肿的舟状骨自背侧向掌侧钻孔减压。查关节腔内无活动 出血及残留碎屑。庆大霉素盐水冲洗关节腔后，缝合伤口，无菌敷料包扎。7. 左肩关节镜下修补术 手术切口：肩关节前上方入口，前方入口，标准后方观察口。探查所见：关节内滑膜可见陈 旧性出血症。前下盂唇呈陈旧性损伤，呈低位附着，前下盂唇附于肩盂颈部，裂伤到 5 点位， 肩袖无损伤，肱骨头后上缘可见浅的Hill-Sach损伤。关节镜通过征阳性。手术步骤：麻醉 成功后，患者取右侧卧位，患肢外展，做皮衡皮牵引，常规消毒、铺巾，取肩关节前上方入 口、前方入口、标准后方探查口，直达关节腔，置入关节镜及探查器械，探至关节腔，探查 所见如

13、上。关节镜下对前上方盂唇裂伤进行分离到6点位，应用骨锉对盂缘骨质进行新鲜化， 使关节盂及关节囊附于盂平面上方，于关节盂5点位、3 点位、2点位钻孔，分别拧入3枚 带双线缝合锚钉，应用缝合器缝合盂唇及关节囊，使关节囊紧缩及向上转位，应用SMG进 行打结固定。缝合后关节镜通过征阴性。肱骨头与关节盂中心一致，探查盂唇缝合处在关节 活动时稳定无松动。行肱骨头应力试验，见肱骨头稳定，无活动性出血，植入负压引流管一 根。清点器械敷料无误后依次缝合，无菌敷料包扎，左上肢屈肘悬吊位。手术顺利，术后安 返病房。8. 右肩关节镜下探查清理术手术切口：做右肩前、外、后三个方向小切口，长约1cm，直达关节腔。探查所见

14、：右肩关 节滑膜增生；肱二头肌长头腱可见陈旧损伤，约 50%撕裂，肱骨大结节骨质增生；冈上肌 肌腱于肱二头肌肌腱后侧处撕裂伤约lcm,肩胛下肌于小结节止点处损伤，边缘毛糙，喙突 及肩峰骨质增生明显。手术步骤：麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾。做右肩前、 外、后三个方向小切口，长约lcm，直达关节腔。分别置入关节镜、导水管及专用工作通道。 探查所见如上。刨削清理增生的滑膜，将肱二头肌肌腱损伤处进行修整，使其光滑，对肩胛 下肌小结节止点处损伤进行射频固缩，对冈上肌腱裂伤处进行清理，足迹区进行骨皮质新鲜 化，去除喙突及肩峰增生的骨赘并修整成形，减轻内撞击及肩峰下撞击，将一枚带线铆钉拧 入肱骨

15、大结节外上部，缝合器将铆钉缝线穿过冈上肌肌腱，打结固定，将缝线应用可吸收铆 钉，在大结节外侧打入，形成桥型固定。缝合后，冈上肌腱恢复正常张力。C臂透视见铆钉 位置正确，肩关节内无异物残留。庆大霉素生理盐水彻底冲洗关节腔，退出关节镜器械，经 皮肤小切口置入关节腔引流管1根并固定，缝合各处切口，无菌敷料包扎。术毕。9. 右膝关节镜探查清理半月板修整、外侧副韧带重建及前叉韧带射频固缩术手术切口：右膝髌韧带两侧0.5cm、胫骨平台上方约lcm处做横行切口，长度均约0.5cm。 探查所见：右膝关节腔内有淡红色渗液，约10m l,膑上囊、髁间窝、内外侧间室滑膜增生。 内侧半月板完整，外侧半月板前角、体部及

16、后角呈水平裂和斜裂；前叉韧带部分损伤、松弛。 后叉韧带结构完整，张力较好；股膑关节面、股骨髁和胫骨平台软骨有损伤，软骨下骨无外 露。屈伸膝关节时股膑关节面对位关系良好。右膝关节外侧副韧带股骨端损伤。手术步骤： 麻醉成功后，右大腿近端放置气囊止血带，手术区常规消毒、铺巾。取右膝髌韧带两侧0.5cm、 胫骨平台上方约lcm处做横行切口，长度均约0.5cm，直达关节腔，髌骨外上方另戳口，关 节腔内放置出水管。置入关节镜和操作器械，探查关节腔，所见如上所述。刨削增生的滑膜， 蓝钳修整半月板损伤部位，射频消融损伤的软骨面。应用射频固缩前叉韧带，前叉韧带恢复 正常张力。于胫骨结节内侧切口 5cm，切取半腱肌腱，长度为26cm，备用。右膝关节外侧 切口长约12cm，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，显露外侧副韧带损伤处，因外侧副韧带不 能缝合，于腓骨小头钻6mm隧道，引入半腱肌腱，于外侧副韧带股骨止点处钻9mm隧道， 将半腱肌腱屈曲20度位，拉紧后呈U型固定于股骨隧道内，