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1、2020辅环细胞肺癌放疗进展总结(全文)肺癌是中国发病率和死亡率最高的癌种之一1，其中非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer ，NSCLC )约占 85%。科技创新和不 同学科领域之间的交叉，加速了肺癌靶向药物和免疫药物的出现，为 肺癌的精准治疗带来了新的思路。随着放疗应用的日益普遍和技术的 不断发展，其与新兴治疗的联合取得了显著的成绩。现将2020年肺癌领域放疗的进展综述如下。01可手术NSCLC放疗pN2 PORT能否带来生存获益？ 2020年ESMO年会公布的Lung ART硏究结果挑战了之前对于pN2患者推荐术后放疗的治疗方式。 硏究结果显示,术后适形放疗(
2、post-operative conformal radiotherapy , POCRT )对IIIA N2期NSCLC术后患者的复发和生 存率没有明显改善，POCRT组和对照组患者的3年DFS率分别为 47.1%和43.8% 冲位DFS分别为30.5个月和22.8个月(HR=0.85 , P=0.16 ), 3年生存率分别为66.5%和68.5%。然而，采用直线加速 器或3DCRT/IMRT技术进行PORT的多项硏究结果显示，与对照组 相比，PORT可改善II-III期NSCLC患者的5年OS(27%： 20% , P=0.0036 ) 2。一项基于NCDB数据的硏究显示，N2患者术后行
3、PORT可延长总生存(HR=0.77 )。Corso等的硏究也得出了同 样的结论。对于II-III期NSCLC患者，PORT组和对照组患者的5年 OS时间分别为34.1%和27.8%( P0.001 )。ANITA随机对照临床 试验结果显示，无论辅助性化疗组还是无化疗组， N2患者术后进行 放疗都能提高总生存。分析Lung ART结果发现，PORT组患者的 叶切后V20限量S 31%，全肺切V20限量S 22%，分别高于北京大学 肿瘤医院的20%和 10% ;放疗技术方面,89%的患者使用了 3DCRT，不同于目前常用的IMRT和VMAT。因此，对于pN2 NSCLC 患者摒弃术后放疗恐怕言之
4、尚早，尚需更严格的评估。02不可手术局部晚期NSCLC放疗EGFR突变局部晚期NSCLC :放疗联合靶向治疗可以改善PFS时 间和OS时间。2020年ASCO年会报道了国内的一项真实世界硏究。 硏究回顾性分析了 9家医院的367例EGFR突变不可切除III期NSCLC 患者的临床结局，按照治疗模式分为三组：放疗+TKI组、放化疗组和 upfront TKI组，三组患者的PFS时间为21.6个月：12.6个月：16.5 个月(P0.001 ), OS时间为67.4个月：54.2个月：46.5个月(P=0.055 )。该硏究认为，一线使用放疗联合 TKI与更好的预后相 关，而前期单药TKI进展后R
5、T的治疗模式，患者生存不佳。局部晚期NSCLC :放疗技术的改进带来显著生存获益。 今年，放 疗领域权威杂志Radiotherapy and Oncology发表了一篇关于加速 大分割放疗(58.8Gy , 2.8Gy/F ,4周)同步联合足量化疗治疗局部晚期NSCLC的I/II期临床硏究，共入组92例患者，中位OS时间 为38个月（95%CI :2749）,中位PFS时间为25个月（95%CI : 1436）; 13例患者出现A III级急性放射性食管炎，2例III级急性 放射性肺炎，3例II级晚期肺毒性。该硏究的生存结果令人欣喜，但 治疗相关不良反应的发生也是值得关注的问题。CRTOG16
6、01是国内的一项多中心临床硏究，探索了 PET/CT弓I导的个体化自适应放疗剂 量分割模式（放疗前半程：GTV 2.2-2.4Gy/f , PTV 2.0Gy/f ;放疗后 半程：GTV 2.2-3.8Gy/f , PTV 2.0Gy/f ）对比标准剂量分割模式 （60Gy/2Gy/30f ）的疗效和安全性。共入组226例拟行根治性放化 疗的局部晚期NSCLC患者，两组患者的PFS时间分别为15.1个月和 11.6个月（P=0.001 ） ; OS时间分别为44.6个月和28个月 （P=0.001 ），个体化自适应放疗较标准剂量分割显著改善患者的PFS时间和OS时间，而未增加毒副反应，有望成为
7、个体化增量放疗的有 效方法8。放疗联合免疫治疗在局部晚期NSCLC中的研究众多，且成绩斐然。 免疫治疗是肿瘤治疗领域的重大突破，但是单药治疗NSCLC只有20%左右的有效率；放疗作为肿瘤治疗的传统手段之一，是免疫治疗 天生的“ Partner”。今年PACIFIC硏究的四年随访结果在ESMO舞台上闪亮登场，III 期NSCLC同步放化疗后联合德瓦鲁单抗巩固治疗的 4年OS率为 49.6%，显著高于对照组的36.3% （ HR=0.71 ）。亚组分析显示，德 瓦鲁单抗的获益趋势在各亚组患者中均可体现。除了临床疗效，大家同样关心药物的毒副作用。PACIFIC硏究的安全性分析显示，德瓦鲁 单抗组和安
8、慰剂组在总不良反应（adverse event，AE）和3/4级AE 发生率上持平，总AE发生率为96.8% : 94.9% , 3/4级AE发生率为 30.5% ：26.1%。其他各种免疫药物也纷纷开展了类似 PACIFIC模 式的系列硏究。LUN 14-179硏究是针对不可切除的III期NSCLC患 者同步放化疗后帕博利珠单抗巩固治疗的2期临床实验，共纳入92例患者，中位随访时间32.2个月，中位TMDD为30.7个月（95%CI : 18.7个月未达到），明显长于历史对照组的12个月（P6个月的DOR为91.1% : 100% ,6个月的PFS率为81.4% : 85.2% ,6个月的O
9、S率为87.2% : 94.8% , 3级肺炎发生率为8% : 5.5% ; 3级副反应发生率为 64.3% :41.1% , 5级肺炎发生情况为4例：0例。该硏究认为，帕博利珠单抗联合同步放化疗有可喜的抗肿瘤效应，且毒性符合预期12。03晚期NSCLC放疗IV期NSCLC :放疗与免疫治疗结合的探索“余热未减”。来自FORCE实验的首次结果表明纳武利尤单抗联合放疗治疗晚期NSCLC的ORR为8.3%，并未达到预期的19%口3。COSINR硏究为一项随 机I期对照硏究，目的是评价SBRT同步或序贯伊匹木单抗、纳武利 尤单抗治疗初诊IV期NSCLC的安全性和总生存。硏究结果显示，SBRT 同步或
10、序贯双免疫疗法安全可行，同步组患者的不良反应发生率略高 于序贯组，PFS时间为6.16个月，化疗的中位时间至少18个月，中 位OS时间至少21个月，但两者都还没有达到14，期待该硏究的进 一步报道。NCT03812549硏究报道了国产PD-1单抗（信迪利单抗） 联合低分割（30Gy/3F ）治疗PD-L1阳性初治NSCLC的安全性和耐 受性。该硏究中可测量患者中 ORR达78.6%，中位PFS时间达11.9个月(95%CI : 7.2未达到)，其中40% (6/15)患者出现进展，8 例患者仍在治疗。该硏究结果表明，少分割的低剂量放疗+信迪利单抗安全可耐受，考虑可能是因为低剂量放疗的加入增加了
11、系统治疗的 抗肿瘤效应15。2020年MD Anderson癌症中心报道了基于两项随 机硏究的汇总分析，结果发现放疗联合免疫治疗可显著提高射野外病 灶的ORR，显著改善PFS时间和OS时间；消融性放疗的ORR显著 高于常规放疗16。肺癌脑转移：双免疫联合SRS治疗具有持久疗效。一项关于NSCLC 脑转移患者的I期硏究显示，同步纳武利尤单抗、伊匹木单抗双药免 疫联合SRS治疗脑转移安全，中位颅内PFS时间为9.7个月，颅外 ORR为33%，颅外中位缓解时间为9.1个月，对颅内、外病灶均有较 持久疗效17。IV期NSCLC :在一线免疫治疗联合SBRT、SB町 逆转免疫治疗 耐药等方面，放疗都初步
12、显示出了积极作用。Sett等探索了抗PD-1 治疗期间进展的转移患者继续抗PD-1并同步SABR治疗的疗效，结 果ORR可达40% ( 17/42 )，局部控制率为74% ( 31/42 )，远隔 效应为65% ( 22/34 )，但尚需随机对照硏究明确OS和PFS获益丽。吉非替尼+同期放疗改善晚期NSCLC患者的生存。 West JapanOncology Group 6911L硏究纳入了初诊的 EGFR ( + )局部晚期 NSCLC患者，接受吉非替尼(250mg/d ,2年)联合同期胸部放疗 (64Gy/32F )，结果显示患者2年的PFS率为29.6%，中位PFS时 间为28.6个月冲
13、位OS时间为61.1个月，ORR为81.5%，其ORR、PFS时间以及2年PFS率均优于已报道的III期NSCLC同步放化疗患 者。该硏究的主要复发模式为野外复发，其中脑转移的发生率最高19， 因此，预防脑转移的策略是今后需要考虑的重点之一。该硏究中，3级及以上不良反应包括疲乏、皮肤反应以及食欲下降，总发生率为 3.7% ；放射性肺炎常见，但多数为轻度。文献报道，TKI相关的间质 性肺炎的发生率为1%，放射性肺炎的防控有待进一步硏究。SINDAS 是一项III期随机临床硏究，对寡转移灶进行前线SBRT联合TKI可显 著改善EGFR突变IV期肺腺癌患者的PFS时间和OS时间。硏究入组 了 133例EGFR突变的IV期肺腺癌患者，对比单药TKI治疗与TKI 治疗联合所有病灶SBRT的疗效，中位PFS时间为12.5个月：20.2 个月(HR=0.62 , P0.001 )，中位OS时间为17.4个月：25.5个月(HR=0.68 , P0.001 )，且两组的不良反应发生率相当20。04放疗的安全性放疗联合免疫治疗的时机不同，潜在的不良反应不同。据报道胸部 放疗前和放疗中应用PD-1单抗较放疗后应用显著增加放射性肺炎的 发生率(60% : 28% , P=0.01 )，且肺炎发生的时间提前(2.
