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1、. . #省#市中医院（组织机构代码:#-X） 医疗付费方式:7 中医住院病案首页:某某某性别:1 1、男 2、女 出生日期1964年01月01日 年龄 53岁国籍中国(年龄不足1周岁的) 年龄 / 月 新生儿出生体重 / 克 新生儿入院体重 / 克出生地（区、市）市 尉氏县 籍贯 #（区、市） #市 #县 民族汉族号:000000000000000000职业 农民 婚姻2 1、未婚2、已婚3、丧偶4、离婚5、其他现住址（区、市）市 尉氏 县 000000000000475500户口住址:（区、市）市 尉氏 县 475500工作单位与住址:#单位: 无 475500联系人: #X关系: #地址
2、:南乡东黄庄村:000000000000入院途径:2 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他治疗类别:3 1.中医（1.1中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医入院时间:2017年04月13日19:30时 入院科别 骨科 病房1-3转科科别 无 出院时间:2017年04月22日12:00时 出院科别 骨科 病房1-3实际住院09天门（急）诊诊断（中医诊断）左侧髌骨骨折 疾病编码门（急）诊诊断（西医诊断）左侧髌骨骨折 疾病编码实施临床途径:2 1.中医 2.西医 3.否 使用医疗机构中药制剂:2 1.是 2.否使用中医诊疗设备:2 1.是 2.否 使用中医诊疗技术:2 1.是 2
3、.否 辩证施护:2 1.是2.否出院中医诊断疾病编码入院病情出院西医诊断疾病编码入院病情主病:左侧髌骨粉碎性骨折S42.0011 1、左侧髌骨粉碎性骨折S42.0011主证:骨断筋伤、气滞血瘀1其他诊断:入院情况:1 1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无损伤、中毒的外部原因:摔伤 疾病编码:病理诊断:疾病编码:病理号: 无 药物过敏 1 1.无 2.有 过敏药物: 死亡患者尸检 1.是 2.否血型 6 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查 Rh 4 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查科主任 主任（副主任） 医师 主治医师 住院医师责任护士 进修医师 实习医师 编码员病案
4、质量1 1.甲 2.乙 3.丙 质控医师质控护士质控日期2017年 月 日 健康卡号: 第1次住院 病案号:000000000 / 手术与操作编码手术与操作日期手术级别手术与操作名称手术与操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者助助离院方式1、医嘱离院 2、医嘱转院，拟承受医疗机构名称:3、医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟承受医疗机构名称: 4、非医嘱离院 5、死亡 9、其他 是否有出院31天再住院计划 1、无 2、有 目的:颅脑损伤患者昏迷时间:入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟 住院费用（元）:总费用（自付金额: ）1、综合医疗服务类:（1）一般医疗服务费: （中医辨证论
5、治费: 中医辨证论治会诊费: ）（2）一般治疗操作费:（3）护理费: （4）其他费用: 2、诊断类:（5）病理诊断费: （6）:实验室诊断费: （7）影像学诊断费: （8）临床诊断项目费: 3、治疗类:（9）非手术治疗项目费: （临床物理治疗费: ）（10） 手术治疗费: （麻醉费: 手术费: ） 4、康复类:（11）康复费: 5、中医类（中医和民族医医疗服务）:（12）中医诊断: （13）中医治疗: （中医外治: 中医骨伤: 针刺与灸法: 中医推拿治疗: 中医肛肠治疗: 中医特殊治疗: ）（14） 中医其他: （中药特殊调配加工: 辩证施膳: ）6、西药类:（15）西药费: （抗菌药物费用:
6、 ）7、中药类:（16）中成药费: （医疗机构中药制剂费: ）（17）中草药费: 8、血液和血液制品费:（18）血费: （19）白蛋白类制品费: （20）球蛋白类制品费: （21）凝血因子类制品费: （22）细胞因子类制品费: 9、耗材类:（23）检查用一次性医用材料费: （24）医疗用一次性医用材料费: （25）手术用一次性医用材料费: 10、其他类:（26）其他类: 说明:（一）医疗付费方式 1、城镇职工基本医疗保险 2、城镇剧名基本医疗保险 3、新型农村合作医疗 4、贫困救助 5、商业医疗保险 6、全公费 8、其他社会保险 9、其他 （二）凡可由医院信息系统提供的住院费用清单，住院病历首
7、页中可不填写“住院费用”。 尉 氏 县 中 医 院出 院 记 录 门诊号:某某某 年龄:53岁 性别:男 职业:农民 住院号:000000000单位与住址:# 病理号:入院日期 2017.04.13 X光片号:出院日期 2017.04.22 共住院09天 心电图号:入院时病情（简要病史、四诊摘要、阳性体征与主要理化检查结果）:以“摔伤后左膝部疼痛、肿胀活动受限1小时”为主诉入院。左膝部肿胀、畸形，压痛，纵向叩击痛，闻与骨擦音、触与骨擦感，左膝关节活动受限。入院诊断:（中）:左侧髌骨骨折 （西）:左侧髌骨骨折住院经过（各级段主要治疗方法、包括药物、手术等以与治疗后病情变化）:1、骨科常规护理，I
8、级护理，易消化饮食。2、给予患者头孢曲松钠3.0 qd ivgtt抗感染，给予患者红花针20ml qd ivgtt活血化瘀，给予患者维生素C3.0 维生素B6 1.0营养支持。3、辨证施膳施护，择期行左侧髌骨骨折切复髌骨抓固定术。4、完善血常规、肝功、肾功、血糖、凝血四项、免疫八项等检查。5、给予患者中频脉冲对症治疗6、嘱患者注意休息，避风寒，畅情志，食清淡。出院时情况(四诊摘要、体征与主要理化复查结果）:患者未诉特殊不适，一般情况可，心肺未见明显异常，腹平坦软，其余阴性。患者要求出院，在经过科室讨论与请示上级医师后不建议患者出院，患者坚持出院。出院诊断:（中）:左侧髌骨骨折 （西）:左侧髌骨
9、骨折治疗结果:痊愈、好转、无变化、恶化、死亡、转院、自动出院出院医嘱:1、注意休息。2、加强营养。3、定期复查。4、不适时随诊。科别:骨 床号:1-3 主治医师 : 住院医师 : 2017年04月22日手 术 同 意 书科室:骨科 病房:1 床号:3 门诊号:/ 住院号:000000000 :某某某 性别:男 年龄:53岁 职业:农民 住址:# 术前诊断:左侧髌骨骨折。拟行手术名称:左侧髌骨粉碎性骨折切复髌骨抓固定术。术中和术后可能发生的意外与常见并发症: 1、可能出现麻醉意外引起生命危险。 2、可能损伤血管、神经引起肢体功能障碍。 3、可能出现切口感染，切口迟缓愈合或不愈合与败血症。 4、可
10、能出现术后置物断裂或者松动造成骨折端延迟愈合或者不愈合或畸形愈合。 5、可能出现术后感染甚至出现骨髓炎。 6、可能出现心、脑、肺栓塞而危与生命。 7、可能出现术后左膝关节活动时疼痛。 8、其他意外并发症。虽然采取各种预防措施，但仍有发生上述情况的可能，请机关与家属慎重考虑、对手术有什么意见、可写在下面，如同意手术请予签字。家属签字或本人签字:负责同志签字:主任或主治医师签字:主管医师签字: 2017年04月15日 #市 中 医 院第 1 页 门诊号:手术记录 住院号:000000000某某某性别男年龄53岁 手术日期:2017年04月15日手术前诊断:左侧髌骨骨折实施手术:左侧髌骨骨折切复髌骨
11、抓固定术。术后诊断:同上 已实施手术:同上手术者:#X #X 助手:# 护士:#X 守护:#麻醉式:腰麻+强化 品名: 用量: 麻醉者:#X 手术开始:09:00 手术完成:10:30 共计时间:90分钟麻醉开始:09:00 麻醉停止:10:30 共计时间:90分钟标本检查与送检物:无手术所见:左侧髌骨粉碎性骨折手术经过:麻醉生效后患者取平卧位，常规消毒铺巾，止血带驱血至600mmHg，以左侧髌骨为中心，做一长约5cm横向手术切口，依次切开皮肤、皮下组织、暴露骨折断端，见髌骨粉碎性骨折，清理骨折端并复位，见对位满意，查固定牢固对位良好，取一2.0钛克氏针横向穿入髌骨，并用钢丝做力带将髌骨固定，取中号髌骨抓固定，查骨折端固定牢固对位良好。后清点器械与纱布无误后，反复冲洗切口，植入引流管，逐层缝合切口，无菌敷料覆盖，加压包扎。手术顺利完成，患者安返病房，术中出血约50ml，无输血，术中输入液体1000ml。 记录者:#X#市 中 医 院入 院 记 录门诊号:住院号
