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1、 . . 急性肺栓塞治疗手册（市第三人民医院心胸外科）急性肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是我国常见的心血管系统疾病，PE是源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数，通常所称的PE即指PTE。深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是引起P
2、TE的主要血栓来源，DVT多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉与其分支，PTE常为DVT的合并症。由于PTE与DVT在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的临床表现，因此统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)。一、易患因素静脉血栓栓塞的易患因素强易患因素（OR10）下肢骨折3个月因心力衰竭、心房颤动或心房扑动入院髋关节或膝关节置换术严重创伤3月发生过心肌梗死既往VTE脊髓损伤中等易患因素（OR 29）膝关节镜手术自身免疫疾病输血中心静脉置管化疗慢性心力衰竭或呼吸衰竭应用促红细胞生成因子激素替代治疗体外受精感染（尤其呼吸系统
3、、泌尿系统感染或HIV感染）炎症性肠道疾病肿瘤口服避孕药卒中瘫痪产后浅静脉血栓遗传性血栓形成倾向弱易患因素（OR2）卧床3天糖尿病高血压久坐不动（如长时间乘车或飞机旅行）年龄增长腹腔镜手术（如腹腔镜下胆囊切除术）肥胖妊娠静脉曲注：OR= odds ratio，相对危险度二、临床表现PE缺乏特异性的临床症状和体征，给诊断带来一定困难，易被漏诊。1.症状：PE的症状缺乏特异性，症状表现取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位与患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。多数患者因呼吸困难、胸痛、先兆晕厥、晕厥和/或咯血而被疑诊PE。胸痛是PE常见症状，多因远端PE引起的胸膜刺激所致。中央型PE胸痛可表现为典型的
4、心绞痛性质，多因右心室缺血所致，需与急性冠脉综合症（acute coronary syndrom, ACS）或主动脉夹层相鉴别。呼吸困难在中央型PE急剧而严重，而在小的外周型PE通常轻微而短暂。既往存在心衰或肺部疾病的患者，呼吸困难加重可能是PE的唯一症状。咯血，提示肺梗死，多在肺梗死后24h发生，呈鲜红色，或数日发生可为暗红色。晕厥虽不常见，但无论是否存在血液动力学障碍均可发生，有时是急性PE的唯一或首发症状。PE也可以完全没有症状，只是在诊断其他疾病或者尸检时意外发现。2.体征：主要是呼吸系统和循环系统体征，特别是呼吸频率增加(超过20次/分)、心率加快(超过90次/分)、血压下降与发绀。
5、低血压和休克罕见，但却非常重要，往往提示中央型PE和/或血液动力学储备严重降低。颈静脉充盈或异常搏动提示右心负荷增加；下肢静脉检查发现一侧大腿或小腿周径较对侧增加超过1 cm，或下肢静脉曲，应高度怀疑VTE。其他呼吸系统体征有肺部听诊湿啰音与哮鸣音，胸腔积液等。肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂，三尖瓣区可闻与收缩期杂音。急性PE致急性右心负荷加重，可出现肝脏增大、肝颈静脉反流征和下肢水肿等右心衰竭的体征。三、辅助检查1动脉血气分析：血气分析的检测指标不具有特异性，可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧梯度P(A-a)O2增大与呼吸性碱中毒，但多达40的患者动脉血氧饱和度正常，20的患者
6、肺泡-动脉血氧梯度正常。检测时应以患者就诊时卧位、未吸氧、首次动脉血气分析的测量值为准。2. 血浆D二聚体：急性血栓形成时，凝血和纤溶同时激活，可引起血浆D二聚体的水平升高。D二聚体检测的阴性预测价值很高，正常D二聚体水平往往可以排除急性PE或DVT。许多其他情况下也会产生纤维蛋白，如肿瘤、炎症、出血、创伤、外科手术等，所以D二聚体水平升高的阳性预测价值很低。因此血浆D二聚体测定的主要价值在于能排除急性PE，尤其是低度可疑患者，而对确诊PE无益。3. 心电图：急性PE的心电图表现无特异性。可表现为胸前导联V1V4与肢体导联、aVF的ST段压低和T波倒置， V1呈QR型， SQT(即导联S波加深
7、，导联出现Q/q波与T波倒置)，不完全性或完全性右束支传导阻滞。上述改变为急性肺动脉阻塞、肺动脉高压、右心负荷增加、右心扩引起，多出现于严重PE患者。轻症可以仅表现为窦性心动过速，见于约40的患者。房性心律失常，尤其心房颤动也比较多见。 4. 超声心动图：在提示诊断、预后评估与除外其他心血管疾患方面有重要价值。超声心动图可提供急性PE的直接征象和间接征象。直接征象为发现肺动脉近端或右心腔血栓，如同时患者临床表现疑似PE，可明确诊断，但阳性率低。间接征象多是右心负荷过重的表现，如右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以与室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等。5. 胸
8、部X线平片：PE如果引起肺动脉高压或肺梗死，X线平片可出现肺缺血征象如肺纹理稀疏、纤细，肺动脉段突出或瘤样扩，右下肺动脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。也可出现肺野局部浸润阴影、尖端指向肺门的楔形阴影、盘状肺不、患侧膈肌抬高、少量胸腔积液、胸膜增厚粘连等。胸片虽缺乏特异性，但有助于排除其他原因导致的呼吸困难和胸痛。6. CT肺动脉造影：CT具有无创、扫描速度快、图像清晰、较经济的特点，可直观判断肺动脉栓塞的程度和形态，以与累与的部位与围。PE的直接征象为肺动脉低密度充盈缺损，部分或完全包围在不透光的血流之的“轨道征”，或者呈完全充盈缺损，远端血管不显影；间接征象包括肺野楔形条带状的高密度区或盘
9、状肺不，中心肺动脉扩与远端血管分布减少或消失等。CT肺动脉造影是诊断PE的重要无创检查技术，敏感性为83%，特异性为78%100%。其主要局限性是对亚段与以远肺动脉血栓的敏感性较差。7. 放射性核素肺通气灌注扫描：典型征象是与通气显像不匹配的肺段分布灌注缺损。其诊断PE的敏感性为92%，特异性为87%，且不受肺动脉直径的影响，尤其在诊断亚段以远PE中具有特殊意义。但任何引起肺血流或通气受损的因素如肺部炎症、肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等均可造成局部通气血流失调，因此单凭此项检查可能造成误诊，部分有基础心肺疾病的患者和老年患者由于不耐受等因素也使其临床应用受限。此检查可同时行双下肢静脉显像，与胸部
10、X线平片、CT肺动脉造影相结合，可显著提高诊断的特异度和敏感度。8. 磁共振肺动脉造影(MRPA)：在单次屏气20秒完成MRPA扫描，可确保肺动脉较高信号强度，直接显示肺动脉栓子与PE所致的低灌注区。9. 肺动脉造影：是诊断PE的“金标准”，其敏感性为98%，特异性为95%98%。PE的直接征象有肺动脉造影剂充盈缺损，伴或不伴“轨道征”的血流阻断；间接征象有肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟，在其他检查难以肯定诊断时，如无禁忌证，可进行造影检查。对于疑诊ACS直接送往导管室的血液动力学不稳定患者，在排除ACS后，可以考虑肺动脉造影，且可同时行经皮导管介入治疗。10. 下肢深静脉检查
11、：PE和DVT为VTE的不同临床表现形式，90%PE患者栓子来源于下肢DVT，70%PE患者合并DVT。由于PE和DVT关系密切，且下肢静脉超声操作简便易行，因此下肢静脉超声在PE诊断中有一定价值，对怀疑PE患者应检测有无下肢DVT形成。除常规下肢静脉超声外，对可疑患者推荐行CUS检查，即通过探头压迫静脉观察等技术诊断DVT，静脉不能被压陷或静脉腔无血流信号为DVT的特定征象。CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%。四、诊断流程PE不仅临床表现不特异，常规检查如胸片、心电图、血气分析、超声心动图等也缺乏特异性。多排螺旋CT、放射性核素肺通气灌注扫描、肺动脉造影常能明确诊断，但费用高
12、，尤其肺动脉造影具有侵入性。结合我院实际情况，我们推荐对怀疑急性PE的患者采取“三步走”策略，首先进行临床可能性评估，再进行初始危险分层，然后逐级选择检查手段以明确诊断。1. 临床可能性评估 常用的临床评估标准有Wells评分和修正的Geneva评分。这两种评分标准简单易懂，所需的临床资料易于获得。Wells评分Wells原始版简化版既往PE或DVT病史1.51心率100bpm1.51过去4周有手术或制动史1.51咯血11肿瘤活动期11DVT临床表现31其他鉴别诊断的可能性低于PE31临床概率三分类法（简化版不推荐三分类法）低0-1中2-6高7两分类法PE可能性小0-40-1PE可能52Gen
13、eva评分Geneva原始版简化版既往PE或DVT病史31心率75-94bpm95bpm3512过去1个月手术史或骨折史21咯血21肿瘤活动期21单侧下肢痛31下肢深静脉触痛和单侧肿胀41年龄65岁11临床概率三分类法低0-30-1中4-102-4高115两分类法PE可能性小0-50-2PE可能632初始危险分层 对急性PE的严重程度进行初始危险分层以评估PE的早期死亡风险（包括住院死亡率或30天死亡率）。初始危险分层主要根据患者当前的临床状态，只要存在休克或者持续低血压即为高危PE，休克或者持续低血压是指收缩压90mmHg，或收缩压下降 40mmHg并持续15分钟以上,排除新发心律失常、血容
14、量下降、脓毒血症。如无则为非高危PE。此分层方法对诊断和治疗策略都具有非常重要意义，由此决定下一步诊疗策略。2.1伴休克或低血压的可疑PE 临床可能性评估分值通常很高，属可疑高危PE，随时危与生命，首选CT肺动脉造影明确诊断，鉴别诊断包括急性血管功能障碍、心包填塞、ACS和主动脉夹层。如患者和医院条件所限无法行CT肺动脉造影，首选床旁超声心动图检查，以发现急性肺高压和右心室功能障碍的证据。对于病情不稳定不能行CT肺动脉造影者，超声心动图证实右心室功能障碍足以立即启动再灌注治疗，无需进一步检查，如果发现右心血栓则更强化PE诊断。床旁辅助影像学检查还推荐CUS，如果经胸超声心动图检查时声窗不理想，
15、还可选择经食道超声心动图，以查找静脉或肺动脉血栓，进一步支持PE诊断。患者病情一旦得到稳定，应考虑CT肺动脉造影最终确定诊断。对于疑诊ACS直接送往导管室的不稳定患者，在排除ACS后，如考虑PE可能，可行肺动脉造影。2.2不伴休克或低血压的可疑PE 首先进行临床可能性评估，在此基础上决定下一步诊断策略。对于临床概率为低、中或PE可能性小的患者，进行血浆D二聚体检测，以减少不必要的影像学检查和辐射，建议使用高敏法检测（I，A）。临床概率为低或PE可能性小的患者，如高敏或中敏法检测D二聚体水平正常，可排除PE；临床概率为中患者，如中敏法检测D二聚体阴性，需进一步检查；临床概率为高的患者，需行CT肺动脉造影明确诊断。五、治疗（一）危险度分层PE的治疗方案需根据病情严重程度而定，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层以制定相应的治疗策略。首先根据是否出现休克或者持续性低血压对疑诊或确诊PE
