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1、附件三：病例分析范文一例房颤患者的心脏长间隙停搏的药物影响临床资料患者于30年前无明显诱因出现血压升高，最高达210/120mmHg，长期服用尼群地平、洛汀新等药物治疗，血压控制在140/80mmHg左右。10年前无明显诱因下反复出现阵发性心慌、胸闷，多次心电图示房颤，服用心律平、西地兰、受体阻滞剂等药物治疗，疗效欠佳；2005年10月我院心内科住院期间心电遥测示房颤，最长R-R间期2.8秒，建议安装起搏器，患者拒绝，经保守治疗后好转出院。近一月来患者心慌、胸闷次数较前增多，无晕厥、黑朦，2007年4月26日动态心电图示房颤，最长R-R间期2.6秒，为求进一步诊治，门诊以“高血压病 房颤”收入
2、老年病科。既往史：甲状腺功能亢进病史24年，经放射性碘治疗后发现甲状腺功能减退，目前长期口服优甲乐25g 2/日治疗；糖尿病史12余年，长期优泌林70/30皮下注射，17iu/早餐前，7iu/晚餐前，血糖控制尚可，波动在6-8mmol/L；发现肾功能不全病史10年，服用保肾康、开同、六味地黄丸等药物，肌酐仍有升高；有冠心病病史6年，长期口服丹参滴丸、华法令，症状尚可控制；有慢性支气管炎病史10余年，长期有咳嗽、咳痰症状，对症治疗后好转；50年代患过肺结核、疟疾，治愈，未复发。否认药物不良反应史。近10年多次心电图示房颤，2005年11月在我院心内科住院期间诊断为“永久性房颤”，未行特殊治疗；近
3、期动态心电图检查记录：2007-4-26：房颤，最长R-R间期2.6秒，最小心率37次/分，最大心率202次/分，平均心率95次/分，大于2.0秒停搏26次。2007-5-29：房颤（最长R-R间期3.3秒），T波低平，大于2.0秒停搏300个。入院后血生化示肌酐稍高，甘油三酯偏高，建议患者定期复查；24小时动态心电图示有房颤伴长间隙，请心内科会诊，认为患者最慢心率34次/分，最快心率140次/分，在调整心率用药方面有冲突，建议安装起搏器。患者不愿意安装，并发现其长间隙停搏主要发生在夜间，询问临床药师是否与用药有关。临床药师仔细阅读动态心电图，发现其长间隙的确仅限于夜间10时至清晨5时之间，经
4、查阅有关资料，怀疑与睡前用药氯硝西泮片有关。在与患者及医生商议后，停用氯硝西泮片1周，于6月5日复查动态心电图，提示房颤（最长R-R2.55），室早（26个），ST-T改变，大于2.5的停搏有3个。患者自诉心慌感消失，“心里感觉踏实多了，多年来总算过上正常生活了。”持续停用氯硝西泮改用其他方法改善睡眠，1月后（2007-07-04）再次复查动态心电图，提示：房颤，室性早搏，ST-T改变。未见长间隙停搏。分析与讨论1 患者长间隙停搏可能与药物有关药师察看其当时患者睡前用药有三种，分别为：氯硝西泮片：2mg/晚；前列康（普乐安）片：500mg/晚；哈乐（盐酸坦洛）缓释片：0.2mg/晚。查阅三种药
5、物的说明书资料，前列康对心血管系统基本无影响；坦洛新为新型1受体阻滞剂，副作用表现为不同程度的头晕、蹒跚感或出现体位性低血压、心动过速等症状，其表现与患者表现不符；氯硝西泮为苯二氮卓类药物，其血浓度12小时达高峰。作用持续68小时。在其“药物对老人的影响”中提示：“老年人中枢神经系统对本药较敏感，用药时更易发生呼吸困难、低血压、心动过缓甚至心跳停止，应慎用。”说明该药可能出现心动过缓及停跳等情况。故药物影响不可排除。遂与医生和患者商议暂停一段时间后复查动态心电图与前对比。由于该药物的半衰期为2236小时，考虑到其清除周期约需35个半衰期，故建议停药1周后复查心电图。结果证实，长间隙停搏次数有原
6、来的300多次减少为3次，患者自觉症状也明显减轻。为进一步证实，建议患者更长时间后再次复查，患者于1月后复查时已不伴有长间隙停搏，故而在此验证氯硝西泮引起其长间隙出现的可能性。2 造成该反应的理论基础为明确上述反应的合理性。临床药师查阅大量国内外文献，国内文献几无类似报道，但国外文献1，2可见多篇基础研究在豚鼠、大鼠、家兔等动物体内或离体模型研究了苯二氮卓类药物对心脏搏动的影响。并发现地西泮在较低浓度时具有正性肌力作用，而在较高浓度时则有负性肌力作用。经过基础实验研究，其产生负性肌力作用的机制与其在较高浓度时产生心肌细胞钙通道阻滞作用有关。至此，我们为上述病例发生的反应找到了实验和理论依据。3
7、 患者存在的混杂因素本例患者是一例具有多种基础慢性疾病的患者，因此其长期服用的药物非常多，此次产生不良反应的混杂因素较多，需要鉴别。（1）原发疾病的影响：患者本身具有30多年的高血压，20余年的糖尿病以及多年的冠心病、甲减等心血管和代谢性疾病，这些疾病本身也可能造成心肌的损害，引起各种类型的心律失常。（2）多种药物相互作用：由于患者伴发疾病种类很多，其长期用药也非常复杂，有很多药物可能影响正常心律。如长期服用的左甲状腺素可能出现心动过速、心悸、心绞痛、心律失常等现象；降压药尼群地平本身也属钙拮抗剂，可能出现低血压、心绞痛、心悸等不良反应；地高辛若造成洋地黄中毒时，几乎所有类型的心律失常都可能发
8、生；贝那普利也可造成低血压、心绞痛、心悸等反应。（3）特殊生理条件：该患者本身为老年患者，同时长期肾功能不好，所以可能会引起多种经肾排泄药物的清除缓慢，从而增加药物蓄积中毒和相互作用发生的可能。按照药物不良反应因果关系判断的5项原则，本例患者反应出现与药物使用符合4项，即：存在合理的时间关系；该反应具有发生的理论和实验基础；患者停药后相关反应减轻直至消失，可以基本排除疾病及其他处理因素造成的可能。故虽然未进行再激发试验，但也认为该反应的发生与氯硝西泮使用之间的关系属于“很可能”的关系。 参考文献1. Hara Y, Kobayashi H, Ooshiro S, et al. Negative
9、 inotropic effect of diazepam in isolated guinea pig heart.J Vet Med Sci, 2001, 63(2): 135-1432. Kanaya N, Murray PA, Damron DS. The differential effects of midazolam and diazepam on intracellular Ca2+ transients and contraction in adult rat ventricular myocytes. Anesth Analg, 2002, 95(6): 1637-16441
