《介入手术分级管理和手术医师资质授权制度》由会员分享，可在线阅读，更多相关《介入手术分级管理和手术医师资质授权制度（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、介入手术分级管理和手术医师资质授权制度我院各专科介入诊疗医师资质授权制度参考卫生行政部门颁布的管理技术规范行， 由科室主任具体负责，医院相关职能部门统一领导管理。我院介入诊疗医师资质授权根 据介入手术分级和介入医师实际介入手术水平决定。第一条 分级原则：按住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师进行介入手术分 级制。第二条 介入手术医师分级：根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手 术医师的分级。所有介入手术医师均应依法取得执业医师资格，且取得相关专科介入培 训合格证或经过相关专科介入诊疗系统培训 1 年并合格。（一）低年资住院医师：从事住院医师临床工作不满 3 年，或硕士生毕业，从事
2、住 院医师工作不满 2 年者。（二）高年资住院医师：从事住院医师临床工作 3 年以上，或硕士生毕业，并从事 住院医师工作 2 年以上者。（三）低年资主治医师：担任主治医师工作不满 3 年，或临床博士生毕业从事临床 工作不满2 年者。（四）高年资主治医师：担任主治医师工作 3年以上，或临床博士生毕业从事临床工作2 年以上者。（五）低年资副主任医师：担任副主任医师工作不满 3 年者。（六）高年资副主任医师：担任副主任医师工作 3 年以上者。（七）主任医师。第三条 手术分类：主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，将手术分为：一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术。二级手术是指有一
3、定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。第四条 各级医师手术范围（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步参加并熟练掌握一级手术，可参 加级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下进行二 级手术。（三）低年资主治医师：熟练掌握二级手术，在上级医师指导下参加三级手术。（四）高年资主治医师：掌握三级手术，可在上级医师指导下参加一些四级手术。（五）低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步进行四级 手术。（六）高年资副主任医师：在主任医师指导下进
4、行四级手术，可根据实际情况单独 完成分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。（七）主任医师：熟练完成四级手术，特别是进行新开展的手术或引进的新手术， 或重大探索性科研项目手术。（八）具有医师执业证的进修医师、临床研究生的手术范围同住院医师，但仍须在 上级医师指导下进行。第五条 手术审批权限（一）日常手术1、一级手术：由主治医师以上审批并签发手术通知单。2、二级手术：由副主任医师以上审批，高年资主治以上人员签发手术通知单。3、三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单。4、四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。5、开展重大的新手术或探索性手术项目，需报医务
5、部，并经过相关评审后方能实施。（二）急诊手术预期手术的级别在值班医师手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手 术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告上级医师审批，必要时再逐级上报。 原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在紧急抢救的情况下，请示上 级医师的同时，也须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。（三）外出会诊手术本院执业医师受邀外出会诊介入手术时，必须严格按照执业医师法、医师外出 会诊管理暂行规定及惠州市第一人民医院会诊制度要求办理相关审批手续。外出 手术医师所主持的介入手术不得超出其按本规定的相应手术级别。（四）特殊介入手术凡属下列情况之一
6、的可视为特殊介入手术：1、患者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士等。2、患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞者。3、可能引起司法纠纷的。4、高风险手术。5、其他相当以上情形的手术。以上特殊手术需经科内讨论，科主任或首席介入专家签名上报医务部审批备案，必 要上报医院医疗质量安全管理委员会审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。（五）其他科主任对手术的质量和安全负责，有权对各级介入医师手术范围根据医师的实际介 入手术水平进行调整。对业务好、能力强的医师可批准主持超过其手术范围的手术，但 原则上只能越级一级，井须向医务部备案：对能力和经验不足，不能胜任其手术范围的 医师，则应加强培养，
7、先做较低难度的手术，经审批后方可进行相应级别的介入手术。第六条 邀请外院执业医师来我院参加手术，专科主任或首席介入专家必须上上报医 务部审批，并按执业医师法的要求办理相关手续并备案。第七条 外籍或境外医师来院执业（手术）按国家有关规定审批。第八条 介入手术分级具体内容根据我院介入诊疗当前开展的实际水平状况，结合介入诊疗技术相关管理规范，暂 定介入手术分级具体内容如下。根据医院实际情况，本院可每三年调整一次手术分级标 准，每 2 年对手术医师资质认定一次。一级手术：综合介入：一般动静脉造影术和其他部位插管造影术；一般部位的经皮穿刺活检术； 经皮肝穿；胆道造影术；腹腔置管引流术；中心静脉置管术；胃
8、十二指肠营养管置入术； 各个部位脓肿、囊肿穿刺引流术；经皮瘤内注药术；经皮一般畸形血管硬化术；经T型 管取石术外周血管介入：主动脉造影术；四肢动脉造影术；腹腔干、肝、牌动脉造影术；肠 系膜上、下动脉造影术；肾动脉造影术；间接性门静脉造影术；上、下腔静脉造影术； 四肢静脉造影术；肝、肾静脉造影术二级手术综合介入：各部位肿瘤化疗灌注术；输卵管再通术；肺大疱及胸膜腔固化术；经导 管选择性动静脉血样采集术；经皮注射无水酒精治疗肿瘤术；鼻泪管成形术；经皮腰椎 间盘切吸/激光气化/臭氧注射术；肝，肾囊肿硬化术；透视下金属异物取出术外周血管介入：透视下深静脉穿刺置管术；颈、椎动脉造影术；肺动脉造影术；选 择
9、性脏器动脉造影术及药物灌注；经皮体表一般畸形血管硬化术；透析瘘管再通术 三级手术 综合介入：经皮经肝食道胃底静脉栓塞术；经皮穿刺胆汁引流术；脾动脉栓塞术； 宫外孕介入治疗术；经皮胃造痿术；精索静脉/卵巢静脉曲张硬化栓塞术；外周动脉/静 脉栓塞术颈外动脉分支栓塞/化疗术；经皮椎体成形/椎体后凸成形术（除外上段胸椎和 颈椎）；心血管内异物取出术；特殊部位经皮穿刺活检术（纵膈/胰腺等）；经皮穿刺肿 瘤物理消融术（射频/微波/激光/冷冻）；肿瘤栓塞术；经皮肾造痿术外周血管介入：经皮经肝（脾）门静脉、肝静脉造影术；肺动脉经导管溶栓术、血 栓清除术；主动脉、四肢动脉经导管溶栓术、血栓清除术；除脑、心脏外的
10、脏器动脉经 导管溶栓术、血栓清除术；四肢动脉血管成形术；肾动脉（含其他内脏动脉）血管扩张 成形术；支气管动脉栓塞术（止血为目的）；除颅内血管、心脏冠状血管、主动脉外的 动脉瘤、假性动脉瘤栓塞、腔内修复术；脾、甲状腺动脉栓塞术（消除功能为目的）； 肢体动静脉瘘栓塞、腔内修复术；除脑、心脏外的脏器动静脉痿栓塞、腔内修复术；上 下腔静脉滤器置入术、取出术；肾、肝移植术后血管吻合口狭窄血管扩张成形术；血管 内异物取出术；腔静脉、四肢静脉经导管溶栓术、血栓清除术；除脑、心脏外的脏器静 脉导管溶栓术、血栓清除术；四肢静脉血管扩张成形术；除脑、心脏外的脏器静脉血管 扩张成形术；下肢浅静脉腔内激光闭合术、射频
11、消融术、硬化术；除颅内血管、心脏冠 状血管，肺动脉、支气管动脉外的动脉栓塞术（止血为目的）；精索、卵巢静脉曲张硬 化、栓塞术；盆腔静脉曲张硬化、栓塞术。四级手术综合介入：颅面部血管疾病的无水酒精/硬化剂治疗术；经皮颈椎间盘切吸/激光气 化/臭氧注射术；气管支气管支架植入术；上段胸椎和颈椎经皮椎体成形/椎体后凸成形 术；经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）；头颈部放射性粒子植入术；颅面部高血循病变 的辅助性介入栓塞术；胆道支架植入术；消化道支架植入术；经皮血管药盒置入术；泌 尿系支架置入术；各部位肿瘤的放射性粒子植入术（头颈部除外）；其他准子临床应用 的新技术外周血管介入；颈动脉血管成型、支架植入
12、术；椎动脉血管成型、支架植入术；颅 面部管瘤硬化、栓塞术；颈外动静脉瘘、假性动脉瘤栓塞术；主动脉成形术；主动脉瘤 腔内修复术；主动脉夹层腔内修复术；经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）；布-加综合征 血管成形、支架植入术；动、静脉药盒植入术；肢体动脉斑块旋切术、超声消融术；其他准予临床应用的新技术5、开展重大的新手术或探索性手术项目，需报医务部，并经过相关评审后方能实施。6、开展卫生行政部门准入许可的手术项目需要卫生行政部门审批许可。7、开展临床试验的手术项目必须获得伦理委员会许可。介入手术管理制度1. 凡需要手术治疗的病人，应明确诊断，严格手术指征，作好术前各项准备，并需 征病人家属或单位签字
13、同意。2. 较大或复杂手术均需进行术前讨论，需请示报告的按有关规定执行，并应由科主 任或主治医师施行手术或负责手术指导。3. 参加手术人员应准时入导管室，按规定步骤洗手，严格执行无菌操作规程。手术 时应有固定巡回护士负责供应工作。巡回护士术前、术后应详细清点介入耗材、敷料等 数目。4. 手术前一天，手术医师应填好手术通知单，手术特殊需要的介入耗材及注意事项 应于备注中填写清楚，经介入手术医生签名后，于上午 10 时以前送导管室（急症例外）， 同时开手术医嘱，检查手术前护理工作实施情况并作好查对工作。5. 手术时，麻醉师、护士、术者和助手应密切配合，如术中遇到疑难问题及意外， 立即请示上级医师协
14、助处理。6. 术毕拔管时和压迫止血后，应检查异物存留和相关穿刺部位有无出血，严格执行 介入耗材清点查对制度，杜绝差错事故。7. 手术结束后须待病情允许，方可将病人送回病房，手术者需向病房值班人员交待 Y * 、八，I 1* r-. r *注意事项。8. 手术后，开好术后医嘱，及时写好手术记录及术后病志，对需要研究的病例应组 织讨手术部位标识制度为加强对手术患者的医疗安全管理，促使临床医师准确掌握患者信息，保证手术患 者正确、手术部位正确、手术方式正确，保障手术安全，防止手术过程中患者及手术部 位出现识别差错，防范医疗事故的发生并确保病人生命安全，根据国家相关制度、规范 要求，结合医院实际情况，
15、特制定手术部位识别标识制度。一、临床医生在医疗活动中要严格执行术前讨论制度及围手术期管理制度、 手术安全核查制度、手术风险评估制度。二、手术病人术前必须做好识别标识。术前由手术医师用黑色或蓝色笔在手术部位 进行体表标识，以“+”号作为识别标识三、手术医师应告知患者标识的意义，邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位 共同确认。四、涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记，各科手术部位标识及要求见下表；科室手术部位标识要求（非特殊说明，识别标识统一采用“+”号）胃肠外科，肝胆、小儿 外科以记号笔标识于相应手术体表部位，腹腔镜手术在近脐孔用 “f”标识。骨科，手足整形外科以记号笔标识于手术部位体表，手术侧已行包扎固定者，手术 标识标记于包扎敷料上。耳鼻喉头颈外科以记号笔标识于手术侧耳后体表分别以“ E”一 “耳”“N”一 “鼻”， “T”一 “喉”表示。泌尿外科以记号笔标识于手术部位体表，如“膀胱、前列腺”等部位， 标识于耻骨区体表。神经外科以记号笔标识于患侧体表，经鼻蝶手术以记号笔标识于患者鼻 翼。乳腺外科以记号笔标识于手术侧锁骨中线第一肋间体表，方便入室前核 对。心胸外科以记号笔标识于患侧腋中线，若病变位于纵隔，以记号笔标识 于，胸骨正中。眼科以记号笔标识于患侧眉上方正中，以“”表
